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Cancro da próstata

Cancro da próstata

A próstata é uma glândula exclusivamente masculina localizada em torno da uretra (o canal que permite a saída de urina da bexiga para o exterior) responsável pela produção de parte do fluido espermático. 

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O cancro da próstata afeta principalmente a região periférica da glândula e representa a segunda neoplasia maligna mais frequente em homens, seguidamente à neoplasia do pulmão.

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolver esta patologia, sendo os mais significativos o envelhecimento (a maioria dos homens diagnosticados tem acima de 50 anos), a história familiar de cancro da próstata e a raça negra.

Ao contrário da hiperplasia benigna, que limita mais frequentemente a saída de urina da bexiga, originando sintomas, o cancro da próstata é geralmente assintomático. A avaliação diagnóstica desta neoplasia depende então da avaliação do PSA, da realização do toque retal e de exames de imagem tais como a ecografia prostática transretal e, mais recentemente, a ressonância magnética prostática multiparamétrica.

O PSA é uma molécula produzida pela próstata que contribui para a liquefação do sémen mas que também se encontra em circulação, tornando-se apreciável através de análises ao sangue.

O cancro prostático associa-se a aumento do PSA, contudo, outras patologias benignas também o fazem, tornando este parâmetro insuficiente quando usado isoladamente. O toque retal permite a avaliação da região periférica da glândula prostática, procurando nódulos suspeitos na zona mais frequentemente afetada por neoplasia maligna. O diagnóstico definitivo depende da realização de biópsia prostática transretal ou transperineal.

Após o diagnóstico, é necessário caracterizar a doença de acordo com o risco de progressão e, aliando este dado à idade do doente, considerar as opções terapêuticas disponíveis. Deverá discutir com o seu médico qual se adequa melhor à sua situação clínica e quais as possíveis complicações e benefícios do ponto de vista oncológico. Para o cancro da próstata localizado e de baixo risco de progressão estão disponíveis atualmente:

  • Vigilância ativa: em que o doente mantém vigilância clínica regular com PSA e biópsia prostática e protela o início de terapêutica curativa mantendo controlo da doença do ponto de vista oncológico;
  • Cirurgia: prostatectomia radical, que poderá realizar-se por via convencional (com uma incisão vertical abaixo do umbigo), laparoscópica (através de cinco pequenos orifícios) ou robótica (também através de pequenos orifícios mas com o auxílio de uma estrutura robótica controlada pelo cirurgião);
  • Radioterapia: através da colocação de sementes radioativas no interior da próstata (braquiterapia) ou de administração extracorporal.

Neoplasias diagnosticadas em fase mais avançada poderão necessitar da associação das terapêuticas acima descritas ou de terapêutica farmacológica, nomeadamente hormonoterapia ou quimioterapia.

Texto:

Kris Maes

Urologia, Hospital da Luz

 

 

  • Diagnóstico

    Até à década de 1980, o diagnóstico de carcinoma da próstata era, na maioria dos casos, tardio. Quase sempre eram os sintomas determinados pelas metástases (principalmente ósseas) que levavam ao diagnóstico.

    A partir dessa data, com a introdução de um teste sanguíneo eficaz, o doseamento do antigénio específico da próstata (PSA) iniciou-se uma nova era, a do diagnóstico precoce. Na maioria dos casos, a doença passou a ser diagnosticada em fase localizada (confinada à prostáta) e, logo, passível de ser submetida a terapêutica curativa. Deve salientar-se que o PSA não é um marcador tumoral, mas sim um indicador do estado de saúde de órgão. Muitas doenças da próstata, tais como uma infeção, inflamação, traumatismo e cancro, alteram o valor do PSA, pelo que um valor elevado não é sinónimo de carcinoma de próstata, apenas chama a atenção para a possibilidade de estar presente.

    A determinação periódica (anual) do valor de PSA e a palpação da próstata por toque retal são, pois, os pilares do diagnóstico precoce desta neoplasia.

    No diagnóstico do carcinoma da próstata, a ecografia prostática transretal tem vindo a ser utilizada como método auxiliar e complementar ao toque retal, nomeadamente nos doentes com níveis elevados de PSA (antigénio específico da próstata) ou com anomalias detetadas por toque retal.

    Porém, o diagnóstico depende de confirmação histopatológica. Assim, o método recomendado, para a maioria dos casos em que se suspeita de cancro da próstata, é a biopsia prostática transretal guiada por ecografia.

    Com a evolução da tecnologia de diagnóstico, é hoje possível recorrer também à ressonância magnética multiparamétrica, que tem a capacidade de avaliar não só as características anatómicas da próstata mas também o seu comportamento molecular.

  • Tratamento

    Na maioria dos casos, a abordagem de eleição para o cancro da próstata localizado é o tratamento cirúrgico, mais especificamente a prostatectomia radical. Com efeito, a prostatectomia radical, independentemente da abordagem usada (aberta, laparoscópica ou robótica), tem revelado sistematicamente resultados mais favoráveis e permitido uma maior sobrevivência.

    Na prostatectomia radical aberta, através de uma incisão abdominal na linha média, é removida toda a próstata e as vesículas seminais, seguindo-se a sutura do colo vesical à uretra; quando necessário são também removidos os gânglios linfáticos pélvicos. Procura-se preservar o músculo do esfíncter externo para manter a continência e o feixe neurovascular para manter a função erétil, sempre que oncologicamente isso seja possível. No entanto, na prostatectomia radical há tem sempre um risco considerável de incontinência e de impotência pós-operatória.

    A cirurgia minimamente invasiva tradicional começou a ser usada na prostatectomia radical no final da década de 1990. Neste caso, o cirurgião usa incisões de dimensão muito reduzida e opera numa cavidade abdominal insuflada por dióxido de carbono, com uma visão a duas dimensões e usando instrumentos rígidos. Com esta abordagem laparoscópica, o controlo oncológico e os resultados funcionais melhoraram relativamente à cirurgia aberta, mas a curva de aprendizagem do cirurgião é muito longa. Assim, só em centros com grande volume de doentes é possível adquirir a experiência necessária para obter os melhores resultados.

    Mais recentemente, o desenvolvimento e a introdução do sistema de cirurgia robótica Da Vinci alteraram profundamente a abordagem do cancro da próstata em todo o mundo. Este equipamento permite que o cirurgião opere em excelentes condições ergonómicas, com uma visão do campo operatório de grande ampliação e em três dimensões, usando instrumentos articulados que simulam os movimentos do punho humano e com filtração do tremor. Assim, a prostatectomia laparoscópica assistida por robot (RALP) resulta em menores estadias hospitalares, menos perdas sanguíneas perioperatórias, menos dor pós-operatória e numa recuperação global mais rápida.

    A bibliografia científica atual aponta também para uma vantagem da cirurgia robótica em termos de continência e função erétil, relativamente à laparoscopia e à cirurgia aberta, além de permitir um controlo oncológico comparável.

    A realização de uma prostatectomia radical por cirurgia robótica permite:

    • Uma melhor visualização das estruturas anatómicas, particularmente do apex prostático e uretra, e dos plexos neurovasculares látero-prostáticos
    • Uma tração e contra-tração eficazes da próstata, bexiga e estruturas anatómicas adjacentes, com um impacto muito favorável na precisão da dissecção da próstata e estruturas contíguas
    • Uma anastomose uretro-vesical precisa e estanque

    Na prostatectomia radical robótica tem-se verificado também um melhor resultado funcional, no que se refere a:

    • percentagem e grau de recuperação da função erétil
    • rapidez de retorno da continência urinária