Abordagem Multidisciplinar

Abordagem Multidisciplinar

O Centro de Cefaleias do Hospital da Luz Lisboa baseia a sua ação num conceito de abordagem integrada do doente com dores de cabeça. Para isso dispõe de uma equipa de profissionais, que inclui médicos das especialidades que lidam com os problemas mais frequentemente associados às cefaleias, o que permite abordar praticamente todos os tipos de dores de cabeça. Com efeito, as diversas origens das cefaleias e os fatores que podem agravar a sua frequência ou as suas queixas justificam este tipo de abordagem no seu diagnóstico e tratamento.

Na consulta de cefaleias, realizada pela especialidade Neurologia, é efetuada a avaliação e diagnóstico dos vários tipos de dor de cabeça. Sempre que necessário, intervêm, em articulação com a consulta de cefaleias, as especialidades de Medicina Física e de Reabilitação, Psiquiatria, Medicina Dentária, Cirurgia Maxilofacial e Ginecologia-Obstetrícia:

  • Neurologia – responsável pela consulta de cefaleias, por tratamentos específicos de cefaleias desta área de especialidade e pela articulação com outras especialidades que seja necessário envolver no diagnóstico e tratamento. É, assim, a especialidade responsável pela coordenação dos cuidados prestados aos doentes com cefaleias. 
  • Medicina Física e de Reabilitação – quando existem fatores mecânicos e/ou posturais associados à região do pescoço, que são causa ou agravam cefaleias. 
  • Psiquiatria – quando existem problemas de ansiedade, depressão ou insónia que aumentam a intensidade e frequência das cefaleias.  
  • Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial – quando existem problemas associados às estruturas da cavidade oral ou à articulação temporomandibular que agravam algumas formas de cefaleias.  
  • Ginecologia-Obstetrícia – quando as cefaleias estão associadas a alterações hormonais femininas. 

Cefaleias - Apresentação

São ainda envolvidas no Centro de Cefaleias outras especialidades médicas, nomeadamente da área de diagnóstico ou no tratamento de cefaleias secundárias.

Desta forma, torna-se possível oferecer um tratamento diferenciado e integrado, que abrange todos os aspetos que possam contribuir para minimizar o sofrimento dos doentes com cefaleia e melhorar a sua qualidade de vida.

 

  • A Medicina Física e de Reabilitação no Centro de Cefaleias

    A intervenção da Medicina Física e de Reabilitação no Centro de Cefaleias é solicitada quando existem fatores mecânicos e/ou posturais associados à região do pescoço, que são causa de cefaleia ou a agravam. Esta intervenção é feita em consulta e no delineamento, execução e seguimento de programas de reabilitação específicos, que podem incluir:

    • Intervenção – correção postural, aplicação de tratamentos com agentes físicos, mesoterapia
    • Relaxamento – hidroterapia, massagem, técnicas de relaxamento
    • Educação – ergonomia, conselhos posturais, exercícios a realizar no domicílio

    Algumas dores de cabeça podem ser acompanhadas de alterações funcionais da região cervical, que se traduzem em desconforto adicional. Por outro lado, muitas pessoas que têm dores de cabeça têm também dores no pescoço ou cervicais, contraturas musculares e problemas de postura.

    As alterações da postura, associadas ou não a patologia osteoarticular degenerativa da coluna cervical, podem também ser causa de assimetrias musculares e de dor cervical que pode tornar-se crónica.

    A correção destes fatores, através de um programa de reabilitação individualizado, é eficaz no alívio dos sintomas, tanto em alternativa como em complemento de um tratamento farmacológico. As técnicas usadas permitem relaxar os músculos epicranianos e cervicais, aliviar as contraturas e corrigir problemas de postura.

    A equipa de Medicina Física e de Reabilitação faz também a análise de eventuais problemas de postura e aconselha sobre táticas para os contrariar ou evitar recaídas, quer durante o tratamento, quer no dia-a-dia, em casa ou no trabalho. Aconselha igualmente a realização de exercícios de relaxamento da musculatura cervical e sobre a necessidade e benefícios da prática regular de exercício físico – fundamental para melhorar a elasticidade e tonicidade musculares e para controlar o stress.

  • A Psiquiatria no Centro de Cefaleias

    A Psiquiatria integra o Centro de Cefaleias recebendo doentes referenciados pela Consulta de Cefaleias.

    Das várias apresentações possíveis das cefaleias, assume particular relevância a associação entre a enxaqueca, as perturbações do humor e as perturbações da ansiedade. Esta associação tem sido documentada e validada em múltiplos estudos, realizados em doentes de várias etnias e grupos culturais, com uma prevalência de 10 a 15% e um risco três vezes superior nas mulheres.

    Existe evidência sugestiva de uma progressão que se inicia com uma perturbação da ansiedade precoce (em média aos 17 anos de idade), a que se segue a enxaqueca (em média aos 22 anos de idade), culminando numa perturbação do humor (em média aos 29 anos de idade), que é transversal ao longo do ciclo de vida.

    Os doentes com enxaqueca, apresentam prevalências aumentadas de vários tipos de perturbação da ansiedade, nomeadamente a perturbação de pânico (risco seis vezes superior), a agorafobia (44% dos doentes) e a fobia social.

    A relação entre a enxaqueca e as perturbações do humor é bidirecional, ou seja, a incidência de uma aumenta a prevalência da outra e vice-versa. Este facto sugere que quer a sintomatologia depressiva, quer a ansiosa, não representam apenas uma resposta psicologicamente compreensível à incapacidade gerada pela enxaqueca, mas poderão resultar, eventualmente, de uma predisposição genética para qualquer destas doenças.

    Existem diferenças de funcionamento assimétrico dos hemisférios cerebrais que influenciam quer as funções cognitivas, quer a regulação das emoções, entre a população de doentes com perturbações do humor, consoante se trate de formas uni ou bipolares. Os doentes com perturbações do humor unipolares concomitantes com enxaqueca com aura, apresentam um maior número de episódios depressivos e outras diferenças clinicamente significativas, nomeadamente no que se refere à presença de irritabilidade (70%), temperamento afetivo (46%) e variações sazonais (22%) das suas queixas.

    A prevalência de enxaqueca nos doentes com perturbações do humor bipolares (tipo I + tipo II) é duas vezes superior à da população em geral; no caso dos doentes de tipo II é extremamente elevada (77%). Analisando a inter-relação entre estas patologias e a história natural da doença, verifica-se que o início de perturbações do humor ocorre antes dos 25 anos de idade em 57% dos casos, sendo que a evolução subsequente se verifica preferencialmente para o subtipo II.

    Ainda em relação com a lateralidade anteriormente referida, nos doentes bipolares tipo II, a enxaqueca tende a ter uma localização preferencialmente esquerda, por oposição aos doentes unipolares, em que se verifica uma localização preferencialmente direita.

    Várias alterações nos sistemas de neurotransmissão, principalmente serotinérgico e dopaminérgico, têm sido descritas na enxaqueca, nas perturbações do humor e nas perturbações da ansiedade, podendo refletir uma predisposição biológica comum a estas três doenças. De forma ainda mais interessante, existe uma quarta entidade clínica, a síndrome do cólon irritável, que partilha com as anteriores alterações do metabolismo energético a nível mitocondrial. Afigura-se assim hipoteticamente plausível a existência de um substrato biológico comum entre estas formas de apresentação clínica tão heterogéneas entre si.

    A presença de antecedentes familiares, nomeadamente em parentes em primeiro grau, é um reconhecido fator de risco, quer para a enxaqueca, quer para as perturbações do humor, que traduz relações genéticas complexas. É possível que exista um mecanismo fisiopatológico comum, traduzido por uma alteração nos canais de permuta iónica, vitais para a formação de potenciais de ação, transdução de sinal e libertação de neurotransmissores, que tenham como consequência final a natureza paroxística da cefaleia na enxaqueca, ou das alterações tímicas nas perturbações do humor.

    Atendendo à elevada comorbilidade entre a enxaqueca e as perturbações psiquiátricas descritas, associada à escassez de normas de orientação terapêutica específicas, vários considerandos são relevantes e necessários.

    A abordagem psicofarmacológica é provavelmente a melhor documentada, com a utilização de princípios ativos pertencentes a várias classes, nomeadamente antidepressivos, estabilizadores do humor e anticonvulsivantes.

    Sendo certo que a maioria dos doentes não responde à intervenção em monoterapia, também é certo que a escassez de estudos utilizando associações de diferentes princípios ativos (politerapia) dificulta ainda mais a definição de qual a combinação mais eficaz para um determinado doente, num determinado momento. Assim, o delineamento de protocolos terapêuticos associando diferentes princípios ativos é uma necessidade premente. 

    As intervenções psicoterapêuticas, sobretudo as clássicas de orientação cognitivo-comportamental ou algumas mais recentes genericamente agrupadas na designação “sofrologia”, podem desempenhar um papel relevante, quer na mudança de estilos de vida, quer na aquisição de competências e estratégias para lidar com a dor ou com o abuso ou dependência de analgésicos tão frequente nestes doentes.

    Promissoras, embora carecendo ainda de um suporte bibliográfico mais robusto, são várias técnicas de neuromodulação (p. ex. rTMS, eTNS), que se encontram em fase de projeto e implementação no Hospital da Luz.

    Assume particular importância em todo o processo de abordagem terapêutica integrada, tal como definido no Centro de Cefaleias, que o doente referenciado para avaliação psiquiátrica se faça acompanhar de uma listagem dos fármacos em utilização atual ou passada e que seja portador de um registo atualizado das suas cefaleias (para obter formulários para registo de cefaleias clique aqui).

    Em conclusão, perante a heterogeneidade de resposta individual associada à significativa ausência de resposta ou mesmo refractoriedade às sucessivas intervenções terapêuticas, só uma marcada determinação e cumprimento por parte do doente, associados a uma sólida formação da equipa multidisciplinar, e assentes numa confiança recíproca, permitirão uma relação médico-doente adequada, o que é crucial na prossecução da desejável melhoria sintomática.

  • A Medicina Dentária e a Cirurgia Maxilofacial no Centro de Cefaleias

    As cefaleias podem ser um sintoma de patologia da cavidade oral ou das estruturas anexas. Estima-se que uma percentagem importante dos doentes com patologia da articulação temporomandibular tem queixas de cefaleias e de dor orofacial. Com efeito, a disfunção da articulação temporomandibular pode provocar dores nas têmporas, dor ao mastigar (junto aos ouvidos ou cabeça) e sensação de ressalto e cliques ao abrir a boca. Embora, em geral, não sejam muito intensas, estas dores podem ser muito incomodativas. Por outro lado, os doentes com estes problemas e com enxaquecas ou cefaleias de tensão têm tendência para ter crises de dor de cabeça mais frequentes e para apresentarem uma maior sensibilidade à dor.

    Os sintomas de disfunção da articulação temporomandibular tendem a tornar-se crónicos. O seu tratamento tem como objetivo eliminar os fatores que os desencadeiam e pode incluir desde medidas simples, como a utilização de goteiras, acerto de problemas de oclusão, fisioterapia específica, até intervenções cirúrgicas mais complexas.

    Assim, após avaliação na consulta de cefaleia, podem ser referenciados para intervenção de especialistas de Medicina Dentária, Estomatologia ou Cirurgia Maxilofacial, dependendo dos casos, doentes que tenham:

    • Dor facial atípica
    • Nevralgias da cabeça e pescoço 
    • Dor relacionada com disfunção da articulação temporomandibular
    • Enxaqueca e cefaleia de tensão com dor orofacial
    • Cefaleias refratárias ao tratamento
    • Dor orofacial ou alterações sensoriais dessa região
    • Perturbações da oclusão
    • Sinais de disfunção da articulação temporomandibular
    • Bruxismo (ranger os dentes) com ou sem sinais de desgaste dentário

  • A Ginecologia-Obstetrícia no Centro de Cefaleias

    As enxaquecas e outras cefaleias primárias são mais frequentes nas mulheres. Alguns tipos de cefaleias, nomeadamente a frequência e a intensidade das crises, podem ter uma relação estreita com as variações normais das hormonas femininas, particularmente no início da menstruação, durante a gravidez e na menopausa.

    Além desta influência hormonal, também algumas medicações especificas, como a contraceção hormonal e terapêutica hormonal de substituição, podem desencadear as dores de cabeça.

    A ocorrência de dores de cabeça durante a gravidez, embora seja rara, também deve ser tratada de acordo com regras muito específicas, de modo a minimizar os riscos para a mãe e para o feto.

    O envolvimento da da especialidade de Ginecologia-Obstetrícia no Centro de Cefaleias centra-se na identificação dos fatores referidos e do tipo de dor de cabeça, de modo a adequar a medicação, seja para o tratamento das cefaleias, seja para a contraceção ou terapêutica hormonal de substituição, para que se determine, em cada caso, a estratégia mais adequada de planeamento familiar, planeamento e seguimento da gravidez e perimenopausa.