Complicações crónicas da diabetes

Complicações crónicas da diabetes

As complicações crónicas da diabetes resultam do impacto que a doença tem, a médio-longo prazo, nos órgãos alvo (aparelho cardiovascular, olhos, rins, sistema nervoso).

A diabetes é uma doença vascular, sendo as complicações crónicas predominantemente resultantes de lesões nos vasos sanguíneos. De uma forma genérica, estas complicações podem dividir-se em:

  • Microvasculares (lesões nos pequenos vasos), de que são exemplos a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia
  • Macrovasculares (lesões nos grandes vasos), de que são exemplos a doença coronária, a doença cerebral, a doença arterial dos membros inferiores, a doença arterial obstrutiva das carótidas e a doença isquémica intestinal
  • Complicações cardiovasculares

    As doenças macrovasculares são a principal causa de mortalidade na diabetes. Entre estas, destacam-se o enfarte agudo do miocárdio (EAM) e os acidentes vasculares cerebrais (AVC). No entanto, a doença vascular dos grandes vasos é generalizada, podendo afetar outros territórios, tais como as artérias dos membros inferiores, as carótidas, as artérias que irrigam o tubo digestivo e as artérias renais.

    A doença cardiovascular da diabetes resulta não só dos valores elevados de glicemia, mas igualmente de outros fatores tais como a hipertensão arterial, os valores elevados de colesterol no sangue e o consumo tabágico.

    A prazo, verifica-se a estenose (estreitamento) dos vasos, com diminuição do fluxo se sangue que os atravessa, e, numa fase final, a sua oclusão. Trata-se de um processo progressivo de isquemia (falta de oxigenação) dos tecidos irrigados por estas artérias, que pode apresentar episódios agudos, como o são o EAM e o AVC.

    A doença coronária consiste em isquemia cardíaca por lesão das artérias coronárias, cuja função é irrigar o miocárdio ou músculo cardíaco. Embora se possa apresentar com dor anginosa, na diabetes muitas vezes não surgem sintomas, o que torna a doença coronária especialmente perigosa. Sem dor, a isquemia e, em situações mais avançadas, o enfarte, são mais dificilmente detetados. A ausência de dor resulta da neuropatia que afeta as fibras nervosas do miocárdio. A isquemia miocárdica pode desencadear um quadro de insuficiência cardíaca.

    A doença cerebrovascular consiste em isquemia cerebral por lesões nas artérias que irrigam o tecido encefálico. Muitas vezes silenciosa, é um processo em que pequenas áreas do cérebro são danificadas e dão origem a perdas neurológicas, por vezes dificilmente detetadas. Como se trata de um processo progressivo, a soma destas lesões pode começar a ter expressão clínica, conduzindo a quadros demenciais ou de perdas significativas de função neurológica. Um episódio agudo com a interrupção súbita da irrigação de uma área significativa do cérebro denomina-se de AVC e pode resultar em morte ou lesões neurológicas incapacitantes.

    A doença carotídea resulta da oclusão progressiva das artérias que irrigam a região cefálica. Pela sua localização, estas lesões podem ter consequências muito graves na circulação cerebral.

    A doença arterial dos membros inferiores compromete a sua correta irrigação. Pode, por esta razão, limitar os movimentos, ocorrendo dor com a marcha, ou mesmo provocar quadros graves de isquemia crónica ou aguda, com necessidade de amputação das extremidades.

    A doença arterial das artérias que irrigam o tubo digestivo pode conduzir a quadros de dor abdominal por isquemia crónica agudizada ou mesmo a quadros de isquemia aguda intestinal, com necessidade de cirurgia abdominal. A doença que afeta as artérias renais pode implicar agravamento da função renal, independente das lesões nos glomérulos renais.

    Apenas com uma intervenção multifatorial é possível impedir a progressão destas complicações, combinando alterações de estilo de vida, abstinência tabágica e a adoção de diferentes terapêuticas farmacológicas. A necessidade de rastreio precoce destas complicações e o seu correto acompanhamento são uma prioridade na gestão da diabetes.

  • Complicações oftalmológicas

    A diabetes é a principal causa de cegueira nos países desenvolvidos.

    A doença ocular na diabetes pode ocorrer por diferentes mecanismos, sendo o mais importante a retinopatia diabética. A incidência de glaucoma e de catarata também é mais elevada entre os diabéticos. Outras perturbações oculares que se encontram na diabetes incluem a oclusão da veia central da retinopatia e a paralisia ocular por lesão de pares cranianos.

    Retinopatia diabética

    A retinopatia diabética resulta de lesões nos pequenos capilares da retina que aumentam a sua permeabilidade e derrame de sangue, plasma ou adipócitos para o espaço extravascular da retina. Este processo desencadeia hipoxia tecidular localizada, com libertação de fatores vasculares de crescimento e proliferação de novos vasos.

    A retinopatia é designada não proliferativa, quando ainda não há proliferação de novos vasos, ou proliferativa, quando estes surgem. A retinopatia proliferativa é mais grave.

    No entanto, ambas estão associadas a maior risco de diminuição parcial ou total da acuidade visual, que pode suceder quando as zonas mais nobres da retina são afetadas por alterações proliferativas e fibrose ou quando existe edema macular.

    O objetivo médico passa por uma deteção precoce das complicações oftalmológicas e um acompanhamento que permita detetar uma eventual progressão e iniciar uma estratégia terapêutica adequada. Procura-se atrasar o aparecimento de novos vasos e evitar sequelas em termos de acuidade visual.

    Glaucoma neovascular

    O glaucoma neovascular ocorre no contexto de retinopatia proliferativa. A neovascularização em resposta aos fatores de crescimento desencadeados pela hipoxia resultante da retinopatia pode interromper o fluxo de humor aquoso, causando aumento da pressão intravascular. Além desta forma de glaucoma, as pessoas com diabetes têm prevalência aumentada de glaucoma crónico primário (de ângulo aberto).

    Cataratas

    As cataratas são mais frequentes em pessoas com diabetes, ocorrendo de uma forma mais precoce.

    Oclusão da veia central da retina

    A oclusão da veia central da retina é uma situação mais frequente em pessoas com diabetes, já que a hiperglicemia pode aumentar a viscosidade do sangue e conduzir a oclusão venosa. É uma situação que resulta em perda súbita de visão unilateral.

    Paralisia ocular por lesão de pares cranianos

    A paralisia ocular, por lesão neuropática aguda de um nervo oculomotor (conhecidos como “pares cranianos”), é mais frequente em pessoas com diabetes, surgindo um quadro de visão dupla, muitas vezes reversível a prazo.

  • Complicações renais

    O rim filtram o sangue, removendo as impurezas que serão eliminadas através da urina. O nefrónio é a unidade funcional do rim, existindo milhões de nefrónios em ada rim.

    O descontrolo metabólico da diabetes afeta as pequenas artérias do nefrónio, originando a nefropatia diabética. As lesões são mais graves e de instalação mais rápida se coexistir hipertensão arterial não controlada. 

    A primeira manifestação da nefropatia é a existência de pequenas quantidades de albumina (microalbuminúria) na urina. A sua deteção significa que as artérias dos nefrónios já não estão íntegras e não conseguem impedir a saída de albumina. Quanto maior o nível de albuminúria, mais grave é a nefropatia.

    O agravamento da nefropatia pode desencadear insuficiência renal, ou seja, incapacidade do rim para desempenhar a sua função de filtro.

    Na diabetes, além da nefropatia, também a doença macrovascular das artérias renais e as sequelas de infeções renais (ou pielonefrites, que são mais frequentes em pessoas com diabetes) podem contribuir para a instalação de insuficiência renal.

    A diabetes é a principal causa de insuficiência renal terminal nos países desenvolvidos, quer em pessoas com diabetes de tipo 1 ou de tipo 2.

    É necessário, quando se atinge esta fase, iniciar hemodiálise. Em muitos casos é possível efetuar um transplante renal, isolado ou em conjunto com transplante do pâncreas.

    A vigilância de um diabético implica o doseamento regular na urina dos valores de albumina e de creatinina, parâmetro laboratorial que reflete também a função renal.

    O bom controlo da diabetes e da pressão arterial são fundamentais para retardar a progressão da doença renal.

  • Neuropatia diabética

    A neuropatia diabética é uma complicação frequente da diabetes, resultante de lesões da microcirculação do tecido neuronal.

    Um bom controlo dos níveis de glicemia, pressão arterial e lípidos no sangue é importante para a prevenção e controlo da neuropatia.

    Considera-se a neuropatia como periférica quando atinge o sistema nervoso periférico, ou autonómica quando atinge o sistema nervoso autónomo.

    A neuropatia sensório-motora periférica é a forma mais comum e afeta inicialmente os pés. As queixas são simétricas e consistem, geralmente, em redução de sensibilidade, dor ou parestesias (sensação de picadas, queimadura ou “encortiçamento”), muitas vezes de predomínio noturno. As queixas podem ser progressivas, abrangendo áreas corporais mais extensas e com maior intensidade.

    A neuropatia autonómica, muito menos frequente, pode ocorrer de diversas formas, tais como:

    • Gastroparésia, em que há dificuldade de esvaziamento gástrico, podendo manifestar-se por vómitos alimentares
    • Diarreia autonómica crónica, que pode ser devida a neuropatia autonómica, mas é necessário excluir outras doenças intestinais. Pode surgir também obstipação grave 
    • Hipotensão postural, em que se verifica uma redução de pressão arterial superior a 20 mmHg quando o doente se levanta, podendo desencadear a tonturas
    • Bexiga neurogénica, verificando-se retenção urinária, que pode desencadear infeções das vias urinárias

    A disfunção erétil tem um componente de neuropatia associada a doença vascular.

  • Disfunção erétil

    A disfunção erétil consiste na dificuldade em atingir e manter uma ereção suficiente para ter uma atividade sexual satisfatória.

    A diabetes é a causa mais frequente de disfunção erétil. Esta surge normalmente ao fim de 10 anos de evolução da doença e o risco de ocorrer aumenta com o tabagismo e a hipertensão arterial.

    A disfunção eréctil resulta de dois mecanismos:

    • A lesão vascular, que torna a vascularização do pénis insuficiente
    • A lesão neurológica, que impede a transmissão da estimulação do pénis para o cérebro

    A avaliação de um doente com queixas compatíveis com disfunção erétil deve abranger as componentes endocrinológica e a psíquica, incluindo uma avaliação da libido.