Cirurgia no cancro do reto

O reto, segmento final do tubo digestivo, localiza-se num túnel ósseo, de difícil acesso, com relações anatómicas próximas com a bexiga, com a próstata nos homens, e com o útero e vagina nas mulheres. Além destes órgãos, está ainda próximo de nervos regionais. Assim, na cirurgia do cancro do reto, devem ser considerados, também, aspetos relativos à preservação das funções urinárias e sexual.

A cirurgia do cancro do reto pode ser realizada por via transanal (através do ânus) ou por via abdominal.

Quando é realizada por via abdominal pode ser usada uma incisão única e grande (cirurgia aberta) ou várias incisões de dimensão reduzida através das quais se insufla gás e se introduz uma lente iluminada ligada a uma câmara que permite visualizar as manobras cirúrgicas (cirurgia minimamente invasiva ou laparoscópica). A abordagem laparoscópica pode, ainda, ser assistida por cirurgia robótica. A ressecção por via transanal pode, também, ser apoiada por técnicas endoscópicas, designando-se então microcirugia transanal endoscópica.

  • Cirurgia transanal

    A abordagem transanal permite o tratamento local de lesões retais, evitando as incisões e o impacto de uma cirurgia abdominal, mas tem limitações oncológicas importantes.
    Na sua conceção original aplicava-se a lesões dos últimos 5 cm do reto; no entanto, atualmente pode ser realizada em lesões mais altas recorrendo a instrumental específico.

    Estas técnicas não permitem a remoção do tecido linfático perirrectal, pelo que a sua aplicação se limita a lesões muito precoces e superficiais ou aos casos de doentes que não reunem condições de saúde que permitam a realização de uma cirurgia de resseção abdominal. Pode ser também uma opção a considerar nos casos de recusa de qualquer forma de estoma, desde que o doente compreenda e aceite as limitações terapêuticas da técnica

  • Cirurgia abdominal

    Classicamente, a cirurgia abdominal dos tumores do reto consistia numa ressecção abdomino-perineal, ou seja, na remoção do reto, canal anal e ânus, com consequente confeção de uma colostomia permanente (colocação do intestino na pele levando à exteriorização do conteúdo intestinal através da parede abdominal para um saco, de forma definitiva) .

    O aprimoramento do estadiamento oncológico, o desenvolvimento de protocolos de radioterapia e de quimioterapia e o aperfeiçoamento de equipamentos de sutura automática levou ao desenvolvimento da ressecção anterior do reto. Neste caso, é realizada a remoção do reto e do canal anal até um nível distal livre de lesões e a anastomose (ligação) do cólon ao segmento de reto remanescente ou ao ânus. Esta cirurgia tem resultados oncológicos semelhantes à anteriormente descrita, mas permite preservar o esfíncter anal.

    No entanto, em alguns casos, mesmo na resseção anterior do reto continua a estar indicada a realização de um estoma (colostomia no caso de intestino grosso ou ileostomia no caso de intestino delgado):

    • Quando as lesões são adjacentes ao ânus
    • Nos tumores perfurados ou em oclusão
    • Quando o intestino não tem condições para realizar uma anastomose segura
    • Nos casos de doença coexistente significativa que exclua uma cirurgia prolongada 
    • Nos casos em que a anastomose tem um risco elevado de deiscência (má cicatrização da ligação intestinal com consequente fuga de contéudo intestinal para o interior do abdomén)

    Está demonstrado que a aplicação de técnicas minimamente invasivas na cirurgia colorretal permite uma recuperação mais rápida e com melhor qualidade de vida, sendo os resultados oncológicos semelhantes aos conseguidos por via aberta.

  • Cirurgia abdominal com apoio robótico

    A complexidade da cirurgia do cancro do reto, associada às particularidades anatómicas deste órgão, tornam a possibilidade da sua remoção por cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia) assistida por cirurgia robótica um caso particular.

    Na cirurgia do cancro do reto pretende-se obter, não só um bom resultado oncológico (ou seja, a cura do cancro) mas também um bom resultado funcional, o que significa evitar a incontinência fecal e urinária, evitar a disfunção eréctil (ambas frequentes após a cirurgia dos tumores do recto) e reduzir a necessidade de uma ostomia definitiva no caso dos tumores muito próximos do ânus.

    O alcance destes objetivos depende da preservação dos plexos nervosos pélvicos. Pela sua localização, estes plexos são difíceis de visualizar, identificar e preservar, tanto na cirurgia aberta convencional como na cirurgia laparoscópica.

    A cirurgia robótica, que permite uma visão tridimensional, possui uma grande capacidade de ampliação sem perda de definição e usa instrumentos cirúrgicos para cirurgia minimamente invasiva tecnologicamente mais avançados do que os disponíveis para a cirurgia laparoscópica convencional, permite realizar uma disseção mais baixa e facilita a identificação e preservação dos referidos plexos nervosos. Assim, a cirurgia robótica tem um papel determinante na diminuição do risco de incontinência, disfunção erétil e necessidade de ostomias definitivas.