Doença hemorroidária

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As hemorroidas, ou doença hemorroidária, são vasos sanguíneos (vasos hemorroidários) dilatados e salientes no canal anal.

Esta doença é muito frequentes; a sua prevalência é semelhante nos homens e nas mulheres e é mais elevada entre os 45 e os 65 anos.

As hemorroidas podem localizar-se em redor do ânus - hemorroidas externas - ou dentro do ânus e na porção mais baixa do reto - hemorroidas internas.

Os dois tipos de hemorroidas, externas e internas, podem coexistir.

As hemorroidas internas são classificadas em quatro graus (I a IV), em função do nível de prolapso (ou seja, da exteriorização) através do ânus:

  • Hemorroidas de grau I: não prolapsam através do ânus
  • Hemorroidas de grau II: prolapsam através do ânus e a sua redução (ou seja, o retorno à sua posição original) é espontânea
  • Hemorroidas de grau III: prolapsam através do ânus e a sua redução só é conseguida manualmente
  • Hemorroidas de grau IV: estão prolapsadas através do ânus e a sua redução não é possível
  • Causas

    As causas de hemorroidas são diversas. Entre as várias causas conhecidas para as hemorroidas incluem-se:

    • a obstipação, associada ao esforço durante a defecação
    • a diarreia com expulsão contínua de fezes moles
    • a permanência em pé ou sentado durante períodos de tempo prolongados
    • a obesidade
    • a gestação e o parto
    • predisposição hereditária

    Independentemente da causa, os tecidos da parede do reto e do canal anal sofrem um estiramento importante que interfere com a sua função de suporte, favorece a dilatação dos vasos sanguíneos cujas paredes se tornam mais finas e altera a sua posição fisiológica. Em consequência, há um aumento da pressão nos vasos hemorroidários localizados na parede do reto e canal anal. Assim, os vasos debilitados e dilatados tornam-se salientes no reto e canal anal. Nestes vasos dilatados e salientes a circulação de retorno está comprometida, o que favorece ainda mais a sua dilatação, a estase venosa e a formação de coágulos.

  • Sintomas

    A presença de hemorroidas pode estar ou não associada à manifestação de sintomas. Quando presentes, os sintomas de hemorroidas podem diferir conforme se trate de hemorroidas externas ou internas.

    As hemorroidas externas são visíveis e percetíveis como regiões duras e/ou escuras salientes em redor do ânus. A pele que as cobre é muito sensível, pelo que normalmente são dolorosas; quando se formam coágulos obstrutivos (trombose hemorroidária) a dor pode mesmo ser muito intensa. As lesões da pele que cobre as hemorroidas podem também resultar em hemorragia, com a presença consequente de sangue, de coloração vermelho vivo, normalmente a cobrir as fezes e/ou no papel higiénico.

    As hemorroidas internas não são visíveis, exceto quando estão prolapsadas através do ânus. Normalmente não são dolorosas, exceto quando prolapsadas e quando coexiste trombose hemorroidária. O esforço associado à defecação e a saída das fezes podem também provocar lesões da superfície das hemorroidas internas, com uma hemorragia consequente. As hemorroidas internas de grau III e IV podem também estar associadas a incontinência fecal e à presença de um corrimento mucoso que provoca irritação e prurido anal.

    Devem ser procurados cuidados médicos sempre que estejam presentes dor e hemorragia, mesmo quando se julga que tais sintomas são devidos a hemorroidas. Com efeito, a presença de sangue nas fezes é um sintoma comum a diversas doenças digestivas, como por exemplo o cancro coloretal, pelo que se torna muito importante que seja investigada por um coloproctologista ou por um cirurgião coloretal para que seja possível realizar um diagnóstico correto e instituir um tratamento eficaz. Nesta matéria deve sempre ser evitada qualquer autoavaliação e/ou automedicação.

  • Diagnóstico

    Além da história do doente e do exame físico, os restantes procedimentos necessários para o diagnóstico de hemorroidas variam também conforme se trate de hemorroidas externas ou internas.

    O diagnóstico de hemorroidas externas pode ser realizado pela simples observação. O diagnóstico de hemorroidas internas, quando estas não estão prolapsadas, implica um toque retal, mas mesmo este pode não ser conclusivo. Nesse caso, poderá ser necessário realizar uma anuscopia, uma retoscopia, uma sigmoidoscopia ou mesmo uma colonoscopia. Alguns destes exames permitirão também eliminar a possibilidade de outras causas para os sintomas presentes, por exemplo para a presença de sangue nas fezes.

  • Tratamento

    As crises agudas, com dor intensa e presença de saliências anais múltiplas e grandes, são em regra episódicas, independentemente da gravidade das hemorroidas e devem-se a trombose hemorroidária. Neste caso, os banhos de assento (ficar sentado em água morna durante 10 minutos), duas ou três vezes por dia podem trazer algum alívio imediato. Contudo, mais frequentemente, o médico poderá optar por remover a hemorroida que contém o coágulo através de uma pequena incisão. Esta pequena intervenção realiza-se sob anestesia local, em ambulatório, e resolve o episódio definitivamente.

    Fora das crises agudas, o tratamento de hemorroidas externas de pequena dimensão, associadas a sintomas ligeiros, tem como objetivo reduzir o esforço durante a defecação, através da produção de fezes menos duras e mais moldadas. Simultaneamente o traumatismo do revestimento do canal anal passará a ser menos importante, o que reduz a probabilidade de hemorragia. O tratamento inclui assim, principalmente, alterações da dieta, com o aumento da proporção de alimentos fibrosos (frutas, legumes e cereais integrais) e de líquidos não alcoólicos. Os sintomas de irritação e prurido podem também ser aliviados com banhos de assento e medicamentos de aplicação local.

    As hemorroidas sintomáticas, que não cedem com a implementação das medidas atrás referidas, bem como as hemorroidas internas, de maior dimensão, com prolapso frequente ou mesmo permanente, exigem um tratamento especial, instrumental ou cirúrgico. O tratamento instrumental, e muitas vezes também o tratamento cirúrgico, podem ser realizados em regime de ambulatório.

    O tratamento instrumental das hemorroidas inclui a laqueação elástica, a esclerose e ainda outros métodos, menos praticados e menos eficazes, nomeadamente a coagulação por infravermelhos ou laser e a crioterapia.

    Normalmente, o tratamento cirúrgico é reservado para os doentes em que os procedimentos instrumentais não permitiram resolver o problema (ou seja, aliviar a dor, prurido, hemorragia, formação de coágulos ou infeções associadas), para doentes em que coexiste uma doença hemorroidária externa e interna grave ou em que a anatomia anorretal está gravemente alterada, ou como tratamento inicial de eleição para as hemorroidas de grau IV e para doentes com hemorroidas internas estranguladas. Os procedimentos cirúrgicos mais usados no tratamento das hemorroidas são a hemorroidectomia e a mucosectomia circular anorretal.

  • Tratamento por laqueação elástica

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    A laqueação elástica é um tratamento com bons resultados para as hemorroidas internas de grau I a III. É aplicada uma pequena banda elástica de borracha na base da hemorroida que interrompe o aporte de sangue e provoca a sua necrose. Ao fim de alguns dias a hemorroida destaca-se, junto com o elástico; a ferida cicatriza no prazo de uma a duas semanas. É uma técnica eficaz (associada a uma taxa de cura em 80% dos casos), pouco dispendiosa, que não requer anestesia e em que as complicações são raras (estimam-se em cerca de 8%). Quando associada a alterações da dieta (aumento da ingestão de fibra) a resolução do problema a longo prazo aumenta.

  • Tratamento por esclerose

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    No tratamento por esclerose é injetado localmente nos vasos hemorroidários um produto esclerosante que interfere com a vascularização da hemorroida e provoca a sua necrose. Usa-se principalmente em hemorroidas internas de grau I e II, em alternativa à laqueação elástica, mas a sua eficácia é inferior.

  • Tratamento por hemorroidectomia

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    hemorroidectomia consiste na remoção cirúrgica das hemorroidas; continua a ser o tratamento mais eficaz para conseguir uma cura a longo prazo. Na hemorroidectomia é removido o excesso de tecido que causa a hemorragia e o prolapso. A intervenção é realizada sob anestesia geral ou locorregional (epidural ou raquianestesia). Pode ser necessário, conforme as circunstâncias, um curto período de internamento, que normalmente não ultrapassa as 24 horas. Obriga, também, a um período variável de inatividade. A hemorroidectomia a laser não oferece qualquer vantagem relativamente às técnicas cirúrgicas padrão; nomeadamente, ao contrário da convicção geral, não é menos dolorosa.

  • Tratamento por mucosectomia

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    Na mucosectomia circular anorretal (operação de Longo) é realizada uma interrupção do aporte sanguíneo ao tecido hemorroidário hipertrófico e, simultaneamente, este é reposicionado dentro do canal anal, reduzindo o seu prolapso. Esta técnica, que em casos selecionados proporciona uma taxa de cura elevada, tem como principais vantagens permitir uma redução importante da dor no pós-operatório e diminuir apreciavelmente o período de convalescença, com um retorno mais rápido à atividade normal.

  • Prevenção

    A prevenção das hemorroidas passa por evitar situações que aumentam a pressão ao nível dos vasos e tecidos anais. Entre as medidas mais importantes inclui-se evitar o esforço durante a defecação. Neste caso será particularmente útil aumentar a inclusão de alimentos fibrosos na dieta e de líquidos não alcoólicos. Desta forma, será possível amolecer as fezes, aumentar o seu volume, moldá-las e facilitar a defecação. Nos casos em que o aumento da ingestão de alimentos fibrosos e de líquidos não permita conseguir este efeito, poderá ser considerada a utilização de suplementos específicos. Nas mulheres grávidas os cuidados para evitar a obstipação e o esforço durante a defecação são especialmente importantes. É também importante que a vontade de defecar não seja contrariada, ou seja, sempre que possível as fezes devem ser eliminadas logo que a vontade de o fazer é percetível. A prática de atividade física pode também ajudar, nomeadamente por contrariar períodos de tempo prolongados em pé ou sentado.