Fístula anal

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Uma fístula anal é um trajeto anormal entre o canal anal e a superfície corporal, em regra a região perianal, ou, mais raramente, outro órgão. Pode tratar-se de um trajeto único entre as duas aberturas, ou podem estar presentes trajetos secundários, mais ou menos complexos, com origem na mesma abertura no canal anal e com aberturas secundárias múltiplas.

A incidência de fístulas anais está estimada em cerca de 9 casos em 100.000, é mais elevada nos homens do que nas mulheres, bem como próximo dos 40 anos de idade. Nas crianças, as fístulas anais são normalmente congénitas e mais comuns nos rapazes do que nas raparigas.

  • Causas

    Na maioria dos casos, as fístulas anais não têm uma causa específica. Muitas são consequentes à obstrução dos canais de drenagem de glândulas presentes na parede do canal anal, junto aos esfíncteres anais. Esta obstrução, que impede a drenagem dos produtos de secreção das glândulas no canal anal, provoca um processo inflamatório e induz a formação de um trajeto fistuloso, normalmente em direção à superfície corporal, com uma abertura ao nível da pele, através da qual será drenado o conteúdo. Caso esta abertura cicatrize, ocorre uma nova acumulação de pus no trajeto da fístula, e o processo repete-se. Podem também desenvolver-se fístulas anais secundariamente a traumatismos perirectais ou anais, fissuras anais, doença de Crohn, diverticulite, doenças anoretais malignas, tuberculose e outras doenças infecciosas.

  • Sintomas e diagnóstico

    Os sintomas mais comuns das fístulas anais incluem abcessos recorrentes ao nível da pele alternados com a drenagem de um corrimento purulento e/ou sanguinolento, prurido anal, tumefação, dor e sintomas sistémicos nos casos de infeção.

    O diagnóstico da fístula anal é feito com base na história clínica, nos sintomas presentes e no exame do doente. O exame da região perianal pode revelar uma área endurecida, avermelhada e dolorosa. Permite também, normalmente, observar um abcesso ou a abertura da fístula, com a presença eventual de corrimento através desta.

    O local de abertura da fístula permite com frequência ter alguma ideia do seu trajeto; por vezes este pode mesmo ser identificado por palpação.

    Em alguns casos, poderão ser necessários outros exames, entre os quais se incluem:

    • A exploração com uma sonda de fístula, que é inserida através da abertura externa e permitirá determinar a extensão e a forma do trajeto fistuloso
    • Uma anuscopia, que permitirá identificar a abertura interna da fístula
    • A injeção local de um corante específico, que permitirá identificar a extensão e a forma do trajeto fistuloso
    • Uma fistulografia, ou seja injeção de um composto de contraste na fístula com um exame subsequente por raios-X
    • Uma ecografia endoanal
    • Uma ressonância magnética

    Nos casos em que se torna necessário eliminar a hipótese de existência de outras doenças subjacentes, poderá também ser necessário recorrer a uma sigmoidoscopia flexível ou uma colonoscopia.

  • Tratamento

    O tratamento da fístula anal inclui o tratamento médico da infeção que possa estar presente e a resolução cirúrgica da fístula. Com efeito, dado que as fístulas não cicatrizam espontaneamente, o seu tratamento cirúrgico é imprescindível. O tipo de abordagem cirúrgica a adotar depende das especificidades do caso, incluindo a localização e complexidade da fístula, bem como o seu grau de interferência com o esfíncter anal.

    O tratamento cirúrgico pode envolver:

    • A excisão da fístula (fistulectomia) e a sutura do local
    • A secção dos tecidos até ao trajeto da fístula e a abertura e exposição do trajeto (fistulotomia) que liga as aberturas interna e externa permitindo a sua cicatrização em direção à superfície 
    • A drenagem do trajeto fistuloso com um fio cirúrgico – que tem a designação de sedâneo – sempre que a remoção ou a exposição do trajeto fistuloso impliquem a destruição do esfíncter anal (fístulas com trajetos altos). Este fio mantém o trajeto drenado e aberto, o que impede a formação de abcessos. Por outro lado, o próprio fio faz uma secção lenta dos tecidos e favorece a sua cicatrização simultânea, o que permite evitar uma incontinência
    • O encerramento da abertura interna da fístula e o preenchimento do trajeto, depois de limpo, com um produto biodegradável específico que ajudará a sua cicatrização a partir do interior, o que não envolve qualquer secção dos tecidos

    Independentemente da abordagem cirúrgica adotada, o objetivo é eliminar a fístula sem interferir com a funcionalidade do esfíncter anal, ou seja mantendo a sua capacidade de controlo da emissão de fezes e gases.