Principais Doenças do Recém-Nascido Prematuro

Entre as doenças mais comuns que afetam o recém-nascido prematuro incluem-se as seguintes:

  • Anemia da Prematuridade

    Nos prematuros a situação em que os níveis de glóbulos vermelhos são inferiores ao desejável designa-se anemia da prematuridade. Nestes bebés, a produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea é inferior ao normal. Como os glóbulos vermelhos vivem apenas alguns dias, a sua destruição não é acompanhada por uma produção adequada pela medula para que se mantenham os valores normais.

    Também podem contribuir para o aparecimento desta anemia o crescimento rápido do recém-nascido, com aumento da volémia, e a necessidade de colher sangue para análises quando o bebé se encontra doente. Existem ainda outras situações que podem provocar anemia, entre as quais se encontram a perda de sangue durante o parto e doenças que se acompanham de um aumento de destruição de glóbulos vermelhos.

    As transfusões de sangue nos recém-nascidos prematuros

    Uma das principais funções dos glóbulos vermelhos é o transporte de oxigénio dos pulmões para os tecidos. Nos glóbulos vermelhos, o oxigénio liga-se à hemoglobina. Quando o número de glóbulos vermelhos está diminuído, as necessidades dos tecidos em oxigénio não são satisfeitas de forma correta. Por outro lado, nos bebés prematuros doentes, principalmente com patologia pulmonar e ventilados, as necessidades de oxigénio aumentam. Assim, nestes casos, torna-se especialmente importante manter níveis elevados de hemoglobina, o que justifica a necessidade de realizar uma ou mais transfusões sanguíneas.

    As transfusões só são realizadas quando são imprescindíveis e depois do médico avaliar os riscos e benefícios associados a esse tratamento.

    Para prevenir infeções possíveis através da transfusão, o sangue usado é colhido exclusivamente a partir de dadores selecionados criteriosamente. Estes dadores são sempre submetidos a uma consulta médica antes de efetuarem a dádiva e em todas as dádivas são realizadas análises de rastreio de doenças transmissíveis por via sanguínea. Para tentar reduzir ainda mais o risco associado à transfusão sanguínea, tenta-se, sempre que possível, restringir o número de dadores por transfusão. Finalmente, antes da transfusão, são efetuados testes de compatibilidade do sangue do dador e do doente.

  • Icterícia

    A icterícia é uma coloração amarelada da pele e olhos que traduz um nível elevado de bilirrubina no sangue.

    A bilirrubina é um pigmento que resulta da degradação dos glóbulos vermelhos (células do sangue que transportam oxigénio) e que é metabolizado no fígado. Durante a vida uterina o feto pode produzir mais glóbulos vermelhos do que necessitará depois de nascer. Assim, depois do nascimento, esses glóbulos vermelhos excedentários são destruídos pelo organismo do bebé e, uma vez que a bilirrubina se encontra entre os seus constituintes, é libertada na corrente sanguínea. Quando a concentração de bilirrubina ultrapassa a capacidade de metabolização pelo fígado, o seu nível no sangue aumenta e a partir de determinados níveis dá origem à coloração amarelada da pele e dos olhos do bebé.

    A icterícia do recém-nascido é mais frequente nos bebés prematuros do que nos de termo. Acontece também associada a problemas como a incompatibilidade Rh ou ABO.
    O tratamento precoce da icterícia visa prevenir consequências graves que os níveis elevados de bilirrubina podem ter para o bebé.

    O que é a incompatibilidade Rh ou ABO e a doença hemolítica do recém-nascido?

    A doença hemolítica do recém-nascido acontece quando existe incompatibilidade entre o tipo de sangue (ABO ou Rh) da mãe e do feto e resulta da produção de anticorpos consequente à passagem através da placenta de glóbulos vermelhos fetais para a circulação materna.

    Quando existe uma das incompatibilidades possíveis (a mãe é Rh- e o feto Rh+ ou a mãe é O e o feto é A ou B) os glóbulos vermelhos da mãe e do feto possuem antigénios de superfície diferentes. Assim, quando os glóbulos do feto chegam à circulação materna pela primeira vez o sistema imunitário materno produz um tipo de anticorpos que não atravessam a placenta. No entanto, numa segunda exposição aos antigénios dos glóbulos vermelhos fetais, o sistema imunitário da mãe faz uma produção rápida e maciça de anticorpos de um tipo diferente, que atravessam a placenta e se ligam aos glóbulos vermelhos fetais. Estes glóbulos vermelhos são então destruídos pelo sistema imunitário do feto ou do recém-nascido, o que, entre outros problemas, dá origem a um aumento de bilirrubina no sangue. A incompatibilidade ABO é mais frequente e de menor gravidade do que a incompatibilidade Rh.

    O que se faz quando o nível de bilirrubina é demasiado elevado?

    O valor excessivo de bilirrubina no sangue pode ter indicação para tratamento com fototerapia. A luz ultravioleta da fototerapia facilita a conversão da bilirrubina numa substância menos agressiva e mais fácil de eliminar pelo organismo. Quando os níveis de bilirrubina são demasiado elevados para o que está definido para as horas de vida do bebé, ou se não houve resposta ao tratamento anterior, poderá haver necessidade de fazer uma exsanguineotransfusão.

    O que a exsanguineotransfusão?

    A exsanguineotransfusão e uma técnica executada em situações de hiperbilirrubinemia grave, como no caso de incompatibilidade Rh, ou quando a fototerapia intensiva falha e há risco de complicações cerebrais. Consiste na substituição do sangue do bebé, por outro sangue que foi submetido à preparação rigorosa inerente a todo o procedimento de transfusão sanguínea.

    Esta técnica poderá proteger o bebé de futuras complicações de desenvolvimento psicomotor e cognitivo. No entanto, pode ter algumas complicações, como alterações no equilíbrio eletrolítico, risco de infeção e de complicações intestinais.

  • Doença das membranas hialinas

    O pulmão é constituído por numerosos ramos (brônquios, bronquíolos), os mais pequenos dos quais são microscópicos e terminam em pequenos sacos chamados alvéolos. Em cada inspiração os alvéolos expandem-se com ar, sendo o oxigénio e o dióxido de carbono trocados através do sangue que circula nuns vasos muito finos, os capilares, que envolvem os alvéolos. Os alvéolos são forrados com uma substancia chamada surfatante, que evita que eles colapsem entre as respirações.

    A doença das membranas hialinas é um processo inflamatório consequente a um défice de surfatante nos alvéolos. A imaturidade pulmonar dos bebés está associada, entre outros aspetos, a falta de surfatante. Assim, nos pulmões imaturos, além da dificuldade em realizar as trocas gasosas, o défice de surfatante provoca colapso dos alvéolos no final da expiração. Um alvéolo colapsado é difícil de expandir na próxima inspiração, o que pode provocar inflamação e edema das paredes dos alvéolos, e tornar a respiração ainda mais difícil.

    A doença das membranas hialinas pode ter vários graus de gravidade. Se for muito ligeira pode ser tratada apenas com oxigénio suplementar. Quando é ligeira a moderada pode ser tratada com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), técnica em que se colocam pequenos tubos no nariz para administrar ar e oxigénio a uma determinada pressão.

    Quando é grave requer que o bebé seja ligado a um ventilador que o ajudará a respirar, evitando o colapso dos alvéolos pulmonares e permitindo as trocas gasosas. Nesta situação é administrado surfatante através do tubo endotraqueal, o que permite uma melhoria da função pulmonar e uma melhoria clínica.

    Nas grávidas com menos de 34 semanas de gestação em que existe risco de parto pré-termo podem também ser instituídos tratamentos que aceleram a maturidade pulmonar e aumentam a produção de surfatante, o que reduz significativamente a incidência e a gravidade da doença de membranas hialinas.

  • Enterocolite Necrosante do Recém-Nascido

    A enterocolite necrosante é uma doença muito grave que ocorre principalmente nos recém-nascidos pré-termo e de muito baixo peso (peso ao nascer inferior a 1500 g) ou nos recém-nascidos de termo com patologia grave, como por exemplo uma cardiopatia complexa. Deve-se a uma insuficiência da circulação sanguínea do intestino com sofrimento deste órgão. A parede do intestino fica muito fina rompendo por vezes, em um ou vários locais. Em consequência há um derrame do conteúdo intestinal na cavidade abdominal provocando uma peritonite, passando as bactérias através da parede fina do intestino para a circulação sanguínea provocando uma infeção muito grave no sangue. Por vezes, parte do intestino fica necrosada e tem que ser retirado.

    Esta doença pode ter vários graus de gravidade. O recém-nascido pode ficar subitamente muito doente, instável, deixa de tolerar a alimentação, o abdómen fica muito distendido e doloroso e tem fezes com sangue.

    Quando é que a enterocolite necrosante tem indicação cirúrgica e em que consiste a intervenção?

    A enterocolite necrosante pode ter indicação cirúrgica quando existe evidência de perfuração do intestino ou uma degradação grave e rápida da situação clínica do recém-nascido.

    A cirurgia consiste em limpar a cavidade abdominal, retirando o conteúdo intestinal extravasado e o segmento de intestino com perfuração ou em sofrimento, cuja viabilidade futura está comprometida. Nesta intervenção pode ser realizada a reconstrução da continuidade do intestino de imediato, ou haver necessidade de construir uma ostomia intestinal (abertura ao nível da pele). Neste caso será necessária uma intervenção cirúrgica posterior para encerramento da ostomia. As complicações pós-operatórias, dependem da quantidade de intestino retirado ao recém-nascido o que condiciona o tratamento e o prognóstico. A estenose (aperto) do intestino é uma das complicações que ocorre com alguma frequência, condicionando alteração do trânsito intestinal e a tolerância alimentar.

    Qual o prognóstico de enterocolite necrosante?

    O prognóstico da enterocolite necrosante depende fundamentalmente da quantidade de intestino atingido e retirado, do peso ao nascer e da idade gestacional. Nos casos de perda muito extensa de intestino, desenvolve-se a síndrome de intestino curto, que obriga a nutrição parentérica durante um período prolongado e a uma introdução lenta e tardia da alimentação entérica, agravando o prognóstico global do doente e prolongando o tempo de internamento.

  • Sepsis

    Designa-se sepsis a infeção generalizada do organismo. O recém-nascido é particularmente suscetível a esta infeção devido à imaturidade do seu sistema imunitário, sendo este risco acrescido no recém-nascido prematuro. O recém-nascido pode nascer já infetado, ou desenvolver a infeção mais tardiamente.

    A sepsis no recém-nascido é potencialmente grave, obrigando sempre a internamento hospitalar.

    A fragilidade da pele do recém-nascido constitui um risco adicional para a infeção. No recém-nascido prematuro internado em cuidados intensivos, em que é necessário dispor de acessos venosos com cateteres venosos centrais para administrar a alimentação e ou terapêutica, assim como tubos endotraqueais que permitem a ventilação assistida, estes podem ser facilitadores da entrada de bactérias no organismo, aumentando o risco de infeção.

    No recém-nascido é necessário estar particularmente atento porque os sinais de infeção neste grupo etário são inespecíficos. Na suspeita de infeção é realizada investigação laboratorial com o objetivo de obter informação sobre a gravidade da infeção, orientação quanto à terapêutica e sua monitorização.

  • Convulsões

    As convulsões podem ser a primeira manifestação de disfunção neurológica no recém-nascido. Nesta idade as convulsões podem ter uma expressão muito diversa: olhar parado ou desvio ocular não alterável pela estimulação, apneia, tremor grosseiro das extremidades que não para com a contenção, pestanejo repetitivo, movimentos de mastigação persistentes e repetitivos, movimentos convulsivos tónico/clónicos.

    As convulsões podem ter diversas causas, e destas depende o prognóstico. A encefalopatia hipóxico isquémica continua a ser a etiologia mais frequente das convulsões no recém-nascido; entre outras incluem-se a sepsis neonatal, hemorragia intracraniana (hemorragia dentro e em redor dos ventrículos cerebrais) e enfarte cerebral (lesão ou amolecimento da substancia branca, a parte do cérebro que transmite informação entre as células nervosas e a medula).

    É fundamental a investigação diagnóstica para determinar a causa das convulsões. Para além da história (materna e obstétrica) e do exame físico é importante excluir alterações metabólicas, infeciosas, da coagulação ou outras. No recém-nascido com convulsões é realizado o exame neurológico, ecografia transfontanelar e geralmente um eletroencefalograma, além dos exames analíticos.

    No recém-nascido prematuro, o controlo das convulsões é feito com medicação anticonvulsiva e sempre que possível corrigindo a sua causa.

    O prognóstico depende da causa e da gravidade, por isso estas crianças devem ser acompanhadas em Consultas de Neurologia e Desenvolvimento após a alta hospitalar.

  • Displasia Broncopulmonar

    A displasia broncopulmonar é uma patologia caracterizada por lesões pulmonares que alteram as vias respiratórias. É mais comum em bebés prematuros submetidos a ventilação mecânica durante períodos prolongados, mas pode também ocorrer em recém-nascidos de termo com doença pulmonar grave.

    À medida que a criança com displasia broncopulmonar cresce, o novo tecido pulmonar é normal e a função respiratória vai melhorando progressivamente. No entanto, durante os primeiros dois anos de vida há uma maior suscetibilidade para infeções respiratórias, o que justifica medidas de precaução rigorosas no sentido de proteger a criança do contacto com pessoas com infeção respiratórias.

  • Hemorragia Intraventricular Cerebral

    A hemorragia intraventricular afeta essencialmente bebés pré-termo nascidos antes das 34 semanas de gestação. Nesta idade gestacional, os vasos sanguíneos cerebrais são muito frágeis e fáceis de romper quando expostos a variações de pressão sanguínea. Geralmente, o local onde ocorre a rotura dos vasos sanguíneos é uma pequena área do cérebro, designada matriz germinal, onde se produzem novas células nervosas. Esta área é mais frágil no bebé mais prematuro, tornando a hemorragia com ela relacionada menos provável a partir dessa idade.

    O exame de eleição para o diagnóstico e vigilância da evolução da hemorragia, é a ecografia cerebral transfontanelar.

    A hemorragia intraventricular é classificada em quatro graus em função da sua extensão. O prognóstico a longo prazo das lesões associadas à hemorragia intraventricular cerebral é difícil, principalmente porque o cérebro ainda está em desenvolvimento e existe a possibilidade de alguma compensação funcional. No entanto, os casos mais graves estão associados normalmente a défices permanentes.

  • Retinopatia da prematuridade

    A retinopatia da prematuridade é uma doença vascular que afeta a retina imatura do recém-nascido prematuro. Ao nascimento, a retina do prematuro tem ainda poucos vasos, aumentando a vascularização à medida que o bebé se vai desenvolvendo. Quando a retina do bebé prematuro é exposta a níveis de oxigénio mais elevados do que os presentes no ambiente intrauterino, por exemplo durante a ventilação assistida, esta exposição perturba o processo normal de vascularização, originando uma doença com uma gravidade variável, desde ligeira até à cegueira. A retinopatia da prematuridade é a doença ocular mais frequente em Neonatologia, sendo uma das complicações do recém-nascido de muito baixo peso (inferior a 1500 g). Uma vez presente, a retinopatia pode evoluir com agravamento progressivo, ou, nas formas mais ligeiras da doença, em que as lesões são mais periféricas, regredir espontaneamente; é o que acontece na maioria dos casos. Nos estadios mais graves pode existir indicação terapêutica para fotocoagulação com laser.

    Vigilância da Retinopatia da Prematuridade

    A vigilância da retinopatia da prematuridade inclui a realização de um exame oftalmológico aos recém-nascidos com um peso ao nascer inferior a 1500g, com uma idade gestacional inferior a 32 semanas, ou com um peso ao nascer superior a 1500g mas que sejam submetidos a terapêutica com oxigénio suplementar durante um período prolongado.

    O primeiro exame oftalmológico deve ser efetuado às quatro a seis semanas de vida, ou 31 a 33 semanas de idade pós-concecional. As datas de realização dos exames subsequentes devem ser estipuladas pelo médico em função da gravidade das lesões encontradas.

    Mesmo após a regressão da retinopatia o recém-nascido prematuro tem um risco acrescido de outras alterações oftalmológicas, como o estrabismo, a miopia, e o astigmatismo. Assim, as crianças que nascem prematuramente devem ser vigiadas ao longo do período de desenvolvimento visual, por exemplo entre os 6 meses e 1 ano, entre os 2 e os 2,5 anos, e entre os 3,5 e os 4 anos.