Anorexia e bulimia

Ainda hoje continuam a existir falsas crenças em redor das doenças do comportamento alimentar. Completamente errada é a ideia de que estão apenas relacionadas com a aparência e a beleza.

As doenças do comportamento alimentar são doenças graves, caracterizadas por uma patogénese incerta, início precoce, evolução longa e grande complexidade terapêutica. São doenças multifatoriais, causadas por uma combinação de fatores genéticos, neuroquímicos, psico-ambientais e socioculturais.

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são as principais destas doenças. Trata-se de patologias psiquiátricas que se distinguem por alterações acentuadas a nível do padrão alimentar. No caso da anorexia nervosa, caracteriza-se por restrição alimentar exagerada, com recusa em manter um peso mínimo normal. No caso da bulimia nervosa, por ingestão alimentar excessiva associada a manobras de compensação, com manutenção do peso.

Existem ainda as doenças do comportamento alimentar sem outra especificação, que enquadram os casos que não preenchem a totalidade dos critérios definidos internacionalmente para anorexia ou bulimia nervosas, geralmente com menor gravidade. As doenças do comportamento alimentar estão incluídas nas doenças psiquiátricas mais comuns entre as mulheres jovens, afetando mais de 4% das adolescentes e das adultas jovens. A prevalência de anorexia nervosa varia entre 0,3 e 0,6% da população em geral, sendo 12% o número de síndromes parciais de anorexia em jovens adolescentes. Relativamente à bulimia nervosa, a prevalência é de 1% para a população em geral, e de 4% para mulheres entre os 18 e os 30 anos. De notar que cerca de 10% das mulheres podem sofrer desta patologia em algum momento das suas vidas.

Pouco a ver com modas

Ainda hoje, em pleno século XXI, continuam a existir muitos mitos e falsas crenças em redor destas patologias, com grande desconhecimento acerca das mesmas e da sua abordagem terapêutica. As doenças de comportamento alimentar não são “doenças da moda”, que surgiram apenas nas últimas décadas relacionadas com supostos ideais de beleza. As pesquisas históricas relatam a sua possível presença desde a Grécia Antiga. Estas doenças são mais prevalentes nas sociedades industrializadas, podendo ocorrer em todas as classes socioeconómicas. Dizer que as doenças de comportamento alimentar apenas afetam as mulheres é outro mito frequente. Estas doenças também surgem no sexo masculino, correspondendo a cerca de 10% dos casos. Contudo, existem algumas diferenças.
Nos homens, a idade de início é geralmente mais tardia, sendo mais frequente o exercício físico em excesso e surgindo mais frequentemente outras patologias psiquiátricas associadas. É também mais comum existir excesso de peso pré-mórbido. A orientação sexual não tem qualquer relação com o desenvolvimento da patologia alimentar. Outro aspeto que é importante desmistificar diz respeito à idade de início destas patologias. Apesar da anorexia nervosa ocorrer mais na adolescência e a bulimia nervosa no início da idade adulta, ambas podem surgir em outras faixas etárias, dificultando muitas vezes um diagnóstico correto e atempado.

Quando se fala em anorexia e bulimia nervosas muitos são os que não as consideram doenças, mas uma escolha pessoal – simples ‘caprichos’, ‘uma forma de afrontar a família’, ‘uma estratégia para chamar a atenção’ ou ‘falta de assuntos sérios em que pensar’.

A realidade é que estas são doenças complexas, em que a pessoa se recusa a comer ou come demais, de forma a satisfazer uma necessidade psíquica e não física.

A doença representa uma estratégia disfuncional para lidar com dificuldades a nível do desenvolvimento e do crescimento com determinadas relações interpessoais e vários conflitos intra-psíquicos. A preocupação com o peso e com a imagem corporal surge como principal fonte de autoestima, conduzindo a um comportamento alimentar progressivamente ritualizado. Assim, está completamente errada a crença de que estas são doenças que estão apenas relacionadas com a aparência e a beleza. Mesmo quando é alcançada a meta inicial de peso, o padrão alimentar é mantido, traduzindo o enorme sofrimento mental em que a pessoa se encontra e comprometendo gravemente a sua saúde.

Afeta todos os órgãos

As doenças de comportamento alimentar abrangem um grande intervalo de comorbilidades médicas/físicas, podendo atingir todos os órgãos e sistemas. Além disso, coexistem frequentemente com outras patologias psiquiátricas, tais como perturbações do humor, perturbações da ansiedade ou abuso de substâncias, o que agrava o prognóstico.

A anorexia nervosa caracteriza-se por uma restrição alimentar progressiva, com perda de peso associada, podendo levar à desnutrição. Existe recusa em manter um peso normal mínimo, dada a ideia persistente de ter de continuar a perdê-lo para não engordar.

As principais manifestações clínicas da anorexia nervosa são consequência da desnutrição, nomeadamente hipoglicémia, hipotensão, alterações do ritmo cardíaco, tonturas, aumento do risco de infeções, entre outras. A disfunção hormonal é uma alteração central na anorexia nervosa, conduzindo nomeadamente a amenorreia (perda da menstruação), que constitui um dos critérios diagnósticos para a doença. Uma das complicações médicas mais frequentes nos doentes que sofrem desta patologia é a osteopénia ou mesmo a osteoporose (perda grave da densidade mineral óssea), com aumento associado do risco de fraturas. Todas estas alterações são reversíveis com o tratamento.

A bulimia nervosa é caracterizada por repetidos episódios de ingestão alimentar compulsiva seguidos de manobras compensatórias desadequadas, tais como autoindução do vómito ou abuso de laxantes ou diuréticos (tipo purgativo) ou jejuns ou exercício físico excessivo (tipo não-purgativo). Na bulimia nervosa o peso pode sofrer ligeiras oscilações, mas, de forma geral, mantém-se normal para a idade e altura. As principais consequências nefastas desta doença são as alterações hidroeletrolíticas (quebra do equilíbrio essencial para o bom funcionamento do organismo entre a água e outros constituintes, como o sódio, o potássio ou o magnésio), causadas pelo vómito e pela toma de laxantes e diuréticos, com complicações cardiovasculares associadas. As cáries dentárias são muito frequentes e raramente pode ocorrer hemorragia digestiva.

Entre as doenças do comportamento alimentar sem outras especificação, destaca-se ainda o binge eating disorder (BED) ou perturbação de ingestão alimentar compulsiva, que se caracteriza por repetidos episódios de consumo de alimentos de modo compulsivo, associados a um intenso mal-estar, sem manobras compensatórias associadas, conduzindo a excesso de peso e eventualmente a obesidade.

O BED tem como consequências doença cardíaca, depressão, hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, mau desempenho escolar e laboral, entre outras. Sendo esta uma possível causa de obesidade, o seu diagnóstico é fundamental, dado que irá obrigar a uma abordagem específica, direcionada para a patologia alimentar, diferente das outras situações de obesidade.

O ‘pecado’ da omissão

O diagnóstico precoce da doença influencia o seu prognóstico – quanto mais atempadamente for instituído um tratamento específico, melhor será a evolução. No entanto, existem vários aspetos que mascaram uma doença de comportamento alimentar, levando a um atraso no diagnóstico. Geralmente os pacientes omitem os comportamentos alimentares ou tentam minimizá-los, invocando falta de apetite, enfartamento ou intolerância a certos alimentos, quando fazem restrições alimentares, ou desvalorizando as ingestões compulsivas quando estas existem. Não raras vezes sujeitam-se a extensas investigações médicas à procura de outra causa para o emagrecimento (como por exemplo, neoplasias) ou de supostas patologias gastrointestinais que justifiquem o enfartamento ou os vómitos. É frequente negarem o cansaço e a fome, bem como a gravidade da sua situação física. Por outro lado, mostram grande interesse por uma alimentação saudável e pelo seu valor para a saúde, atribuindo-lhes as alterações no padrão alimentar.
Verbalizam muitas vezes que não têm qualquer receio em aumentar de peso, apesar das atitudes que mantêm conduzirem exatamente no sentido oposto. Os doentes não conseguem explicar os motivos que os levam à restrição ou ao descontrolo alimentar, reagindo geralmente com irritação quando questionados sobre tais motivos.

Entre as várias doenças mentais, as de comportamento alimentar, e em particular anorexia nervosa, representam um dos maiores desafios terapêuticos, dado o impacto que têm em vários domínios do organismo.

O tratamento do distúrbio alimentar é muito complexo, moroso, com uma grande especificidade e reconhecidamente difícil, sendo necessária uma equipa multidisciplinar com experiência no tratamento destas perturbações.

A eficácia do protocolo terapêutico vai depender da existência de condições adequadas e de uma equipa articulada de técnicos com formação de base distinta, de forma a lidar com os aspetos psicológicos, psiquiátricos, médicos e sociais destes distúrbios. O elemento central dessa equipa deverá ser um médico psiquiatra, que irá coordenar o processo de tratamento e orientar o doente para os restantes elementos (psicólogo clínico, nutricionista e médico internista ou endocrinologista) de acordo com as necessidades e especificidades, quer da doença, quer do próprio doente.

Avaliação e terapêutica globais

Dado que as doenças de comportamento alimentar são definidas por uma psicopatologia que condiciona um comportamento alimentar o qual, por sua vez, provoca alterações somáticas, a avaliação inicial e o plano terapêutico devem ser globais – avaliação do estado mental e avaliação médica geral, elaboração de um plano alimentar, estabelecimento de um objetivo ponderal e instituição de terapêutica farmacológica, quando indicado.
As guidelines internacionais definem o uso de psicofármacos na bulimia nervosa e no BED. No caso da anorexia nervosa, não há qualquer medicamento com indicação formal para o seu tratamento.

A psicoterapia (individual ou de grupo) constitui uma abordagem terapêutica essencial nestas patologias, uma vez que estas doenças traduzem um enorme sofrimento psíquico. Por fim, é fundamental o envolvimento da família, estando indicada a realização de reuniões familiares ou mesmo de terapia familiar.

No que diz respeito à sua evolução, cerca de metade dos casos tem uma recuperação total, 30% têm uma recuperação parcial e 20% não apresentam uma melhoria significativa dos sintomas, tornando-se numa doença crónica. Os fatores que estão associados a pior prognóstico são a comorbilidade com outras doenças psiquiátricas, a ingestão alimentar de caráter compulsivo, a existência de comportamentos purgativos, uma maior duração da doença e um número elevado de tratamentos prévios falhados. A mortalidade, quando ocorre, varia entre 6 e 8% dos casos, constituindo o suicídio a principal causa de morte nestas doenças.

Concluindo, deve reforçar-se que, sendo doenças multifatoriais, exigem uma abordagem compreensiva, que deverá integrar preocupações a nível físico, psicossocial, familiar e educacional, obrigando a um tratamento por uma equipa multidisciplinar especializada.

Saiba que:

Anorexia nervosa caracteriza-se por:

  • restrição alimentar progressiva
  • pode levar à desnutrição
  • recusa em manter um peso normal mínimo

Anorexia nervosa tem as seguintes consequências:

  • hipoglicemia e hipotensão
  • alterações do ritmo cardíaco
  • aumento do risco de infeções
  • disfunção hormonal
  • osteoporose

Bulimia nervosa caracteriza-se por:

  • ingestão alimentar compulsiva
  • autoindução do vómito ou abuso de laxantes ou diuréticos
  • exercício físico excessivo
  • peso mantém-se normal para a idade e altura

Bulimia nervosa tem as seguintes consequências:

  • alterações hidroelectrolíticas
  • complicações cardiovasculares
  • cáries dentárias frequentes
  • raras hemorragias digestivas

Texto:

Sónia Oliveira

Psiquiatria, Hospital da Luz Lisboa