7 de março de 2019 O reto é o segmento final do tubo digestivo e localiza-se num túnel ósseo de difícil acesso. Apresenta relações anatómicas próximas com a bexiga. Nos homens, também com a próstata e, no caso das mulheres, com o útero e vagina. Além destes órgãos, o reto ainda está próximo de nervos regionais. Desta forma, na cirurgia do cancro do reto também devem ser considerados aspetos relativos à preservação das funções urinárias e sexual. Quais são os tipos de cirurgia do reto? A cirurgia do cancro do reto pode ser realizada por: Via transanal (através do ânus); Via abdominal. Cirurgia transanal A abordagem transanal permite o tratamento local de lesões retais, o que evita as incisões e o impacto de uma cirurgia abdominal, mas tem limitações oncológicas importantes. Na sua conceção original aplicava-se a lesões dos últimos 5 cm do reto. No entanto, atualmente, pode ser realizada em lesões mais altas, recorrendo a instrumental específico. Estas técnicas não permitem a remoção do tecido linfático perirretal. A sua aplicação limita-se a lesões muito precoces e superficiais. Também se pode aplicar aos casos de doentes que não reúnem condições de saúde que permitam a realização de uma cirurgia de ressecção abdominal. Pode ser também uma opção a considerar nos casos de recusa de qualquer forma de estoma, desde que o doente compreenda e aceite as limitações terapêuticas da técnica. A ressecção por via transanal pode também ser apoiada por técnicas endoscópicas. Assim, designa-se por microcirugia transanal endoscópica. Cirurgia abdominal Quando é realizada por via abdominal pode ser usada uma incisão única e grande (cirurgia aberta) ou várias incisões de dimensão reduzida. Através destas pequenas incisões, insufla-se gás e introduz-se uma lente iluminada, ligada a uma câmara que permite visualizar as manobras cirúrgicas ( cirurgia minimamente invasiva ou laparoscópica ). A abordagem laparoscópica pode ainda ser assistida por cirurgia robótica. Classicamente, a cirurgia abdominal dos tumores do reto consistia numa ressecção abdomino-perineal. Tal significava a remoção do reto, canal anal e ânus, com a consequente colostomia permanente (colocação do intestino na pele levando à exteriorização do conteúdo intestinal através da parede abdominal para um saco, de forma definitiva) . O desenvolvimento da ressecção anterior do reto deveu-se aos seguintes fatores: Aprimoramento do estadiamento oncológico; Desenvolvimento de protocolos de radioterapia e de quimioterapia; Aperfeiçoamento de equipamentos de sutura automática. Neste caso, é realizada a remoção do reto e do canal anal até um nível distal livre de lesões e a anastomose (ligação) do cólon ao segmento de reto remanescente ou ao ânus. Esta cirurgia tem resultados oncológicos semelhantes à anteriormente descrita, mas permite preservar o esfíncter anal. No entanto, em alguns casos, mesmo na ressecção anterior do reto, continua a estar indicada a realização de um estoma (colostomia, no caso de intestino grosso ou ileostomia, no caso de intestino delgado): Quando as lesões são adjacentes ao ânus; Nos tumores perfurados ou em oclusão; Quando o intestino não tem condições para realizar uma anastomose segura; Nos casos de doença coexistente significativa que exclua uma cirurgia prolongada; Nos casos em que a anastomose tem um risco elevado de deiscência (má cicatrização da ligação intestinal com consequente fuga de conteúdo intestinal para o interior do abdómen). Está demonstrado que a aplicação de técnicas minimamente invasivas na cirurgia colorretal permite uma recuperação mais rápida e com melhor qualidade de vida . Os resultados oncológicos são semelhantes aos conseguidos por via aberta. Cirurgia abdominal com apoio robótico A complexidade da cirurgia do cancro do reto, associada às particularidades anatómicas deste órgão, tornam a possibilidade da sua remoção por cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia) assistida por cirurgia robótica, um caso particular. Na cirurgia do cancro do reto pretende-se: Obter bom resultado oncológico (ou seja, a cura do cancro); Obter bom resultado funcional: o que significa evitar a incontinência fecal e urinária, bem como, a disfunção erétil (consequências frequentes após a cirurgia dos tumores do reto); Reduzir a necessidade de uma ostomia definitiva, no caso dos tumores muito próximos do ânus. O alcance destes objetivos depende da preservação dos plexos nervosos pélvicos . Pela sua localização, estes plexos são difíceis de visualizar, identificar e preservar, tanto na cirurgia aberta convencional, como na cirurgia laparoscópica. A cirurgia robótica, que permite uma visão tridimensional, possui uma grande capacidade de ampliação sem perda de definição. Adicionalmente, usa instrumentos cirúrgicos para cirurgia minimamente invasiva tecnologicamente mais avançados, do que os disponíveis para a cirurgia laparoscópica convencional. Permite também realizar uma dissecção mais baixa e facilita a identificação e preservação dos referidos plexos nervosos. Assim, a cirurgia robótica tem um papel determinante na diminuição do risco de incontinência, disfunção erétil e necessidade de ostomias definitivas. Cirurgia do cancro do reto: evolução nos últimos 100 anos O tratamento do cancro do reto é hoje um campo de intervenção multidisciplinar. Um plano terapêutico comum pode incluir uma intervenção cirúrgica e também tratamentos de quimio e de radioterapia, a realizar antes e/ou depois da intervenção. Em casos específicos, a cirurgia pode não estar indicada. Contudo, na esmagadora maioria das situações, a cirurgia continua a ser a arma determinante (e mais poderosa) na cura do cancro do reto. No século XX registaram-se os maiores progressos nas técnicas cirúrgicas para tratamento do cancro do reto. Início do século XX: começa a cirurgia com princípios oncológicos As bases da cirurgia oncológica do reto foram estabelecidas em 1908 pelo cirurgião William Miles. Com efeito, depois de mais de 150 anos de uma evolução lenta e mal sucedida, num artigo publicado na Lancet em 1908, Miles recomendou que, além do reto que continha o tumor, a cirurgia deveria remover de forma extensiva todos os gânglios linfáticos da gordura pélvica que envolve o reto. Defendia que esta técnica ajudaria a melhor prevenir a recorrência da doença oncológica no local – uma vez que é para estes gânglios que o tumor primeiro se dissemina. Assim, ainda que de maneira incipiente, preconizava-se pela 1ª vez a excisão do mesorreto . A operação proposta por Miles pressupunha, ainda, a excisão do aparelho esfincteriano anal , incluindo o próprio ânus, o encerramento do períneo e a montagem de uma colostomia definitiva. Esta operação foi designada por Miles como “ressecção abdominoperineal radical” . Apesar de ser considerada oncologicamente correta, a operação de Miles não seria adotada nas décadas seguintes, uma vez que se tratava de uma intervenção tecnicamente muito difícil e morosa. Além disso, resultava em elevados índices de mortalidade operatória. Na verdade, nos doentes que sobreviviam à intervenção, o controlo da doença oncológica era excelente para o padrão da época. Contudo, uma grande percentagem de doentes – 40% a 50%, morria em consequência da própria operação. Em 1938, o cirurgião Oswald Lloyd-Davies introduziu algumas modificações de caráter meramente técnico na operação de Miles (a partir deste momento designada em muitas publicações por operação de Miles-Davies) que melhoraram muito a sua eficiência e segurança. Acresce que, após a Segunda Guerra Mundial se verificaram melhorias substanciais nos cuidados anestésicos e nos cuidados gerais de suporte (p.e., o advento das transfusões de componentes sanguíneos e dos antibióticos). Com estes progressos, a mortalidade média associada à operação de Miles diminuiu de 40% para 9%. O controlo oncológico continuava a revelar-se excelente, com um índice global de recidiva da doença de cerca de 30% (muito baixo para a época). A operação de Miles ou de Miles-Davies, tornou-se assim, a partir dos anos 40 do século XX, o gold standard para o tratamento do cancro do reto. Evitar a colostomia definitiva: a preservação dos esfíncteres anais Apesar dos progressos conseguidos, muitos cirurgiões mantinham-se insatisfeitos. A radicalidade da operação de Miles obrigava a uma colostomia definitiva e resultava, frequentemente, em incontinência urinária e em disfunção sexual. Tais consequências, determinaram uma intensa atividade de investigação com vista a ultrapassar esses aspetos. As pesquisas permitiram concluir que seria possível preservar o aparelho esfincteriano anal e o próprio ânus. Assim, poderia ligar-se de novo o intestino, após a ressecção do segmento que continha o tumor, sem comprometer o controlo eficaz da doença oncológica. Em 1948, o cirurgião Claude Dixon reportou pela 1ª vez um número significativo de casos nos quais fez a ressecção do reto, incluindo os gânglios da gordura perirretal. Dixon, seguiu os princípios defendidos por Miles mas preservou o ânus e o segmento final do reto ao qual voltava, depois, a ligar o intestino. Preservava assim a continuidade intestinal, evitando uma colostomia definitiva. Os dados de Dixon provaram a viabilidade desta opção continuando a manter os bons resultados obtidos por Miles no controlo da doença oncológica . Contudo, a técnica de Dixon só se aplicava a tumores do reto relativamente afastados do ânus. Os tumores do reto que distassem do ânus menos do que 6 cm, continuariam a ser tratados através da ressecção abdominoperineal radical de Miles, isto é, condicionando invariavelmente uma colostomia definitiva. No início dos anos 70, o cirurgião Alan Parks desenvolveu uma técnica publicada em 1982, para ligar o intestino diretamente ao ânus. Esta permitia realizar a ressecção de tumores localizados a menos de 6 cm do aparelho esfincteriano anal e, ainda assim, preservar o ânus e restaurar a continuidade intestinal, evitando a colostomia definitiva. Esta operação ficaria conhecida por “ressecção anterior do reto” . A partir de então, a operação de Miles passou a ser realizada apenas em tumores situados a menos de 2 cm do ânus. A ressecção anterior do reto tornou-se, assim, na operação de 1ª escolha para o tratamento do cancro do reto. Excisão total do mesorreto: um passo de gigante para a cura da doença oncológica Nos anos 80, uma nova evolução na técnica cirúrgica resultou num avanço inovador e importante no controlo da doença oncológica. O cirurgião Richard John (“Bill”) Heald desenvolveu uma nova técnica de ressecção com resultados publicados sucessivamente em revistas científicas - no British Journal of Hospital Medicine em 1979, no British Journal of Surgery em 1982 e no The Lancet em 1986. Nesta técnica, a excisão do reto (contendo o tumor) e a da gordura envolvente do reto (com os gânglios linfáticos nela contidos) – o mesorreto – era feita “em bloco” . Assim, respeitava um plano embrionário que o próprio Heald identificou e descreveu de forma mais precisa do que os seus antecessores: junto com o reto, o mesorreto é removido íntegro e envolvido por uma fina membrana que o delimita de forma clara e que o cirurgião não deve invadir. Para a correta execução desta técnica, toda a dissecção do reto e mesorreto deve ser realizada sob visão direta. Até então, o cirurgião executava boa parte da intervenção através de dissecção romba, ou seja, utilizando a mão e servindo-se da sua sensibilidade tátil, mas sem contacto visual direto. Heald chamou à sua técnica “excisão total do mesorreto” e os seus resultados mostraram uma taxa de recidiva local da doença de 3,6% - a mais baixa até então obtida . Igualmente notáveis, foram as taxas de sobrevida global livre de doença, de 80% aos 5 anos e de 78% aos 10 anos. A ressecção anterior do reto com excisão total do mesorreto passou a ser o tratamento cirúrgico de eleição para o cancro do reto. Esta operação está amplamente divulgada, sendo hoje realizada pelos cirurgiões que se dedicam à patologia colorretal. Os notáveis resultados oncológicos inicialmente reportados por Heald, têm sido reproduzidos nos últimos 20 anos um pouco por todo o mundo – o que confirma a excelência da técnica que desenvolveu. Com justiça, RJ (“Bill”) Heald é hoje considerado o pai da moderna cirurgia do cancro do reto. Cirurgia minimamente invasiva A cirurgia minimamente invasiva é um passo gigante para a preservação da função sexual e da continência fecal e urinária. Cirurgia laparoscópica Em meados da década de 1980 deu-se o advento da cirurgia minimamente invasiva , em consequência do desenvolvimento da cirurgia laparoscópica. Esta nova via de acesso, menos invasiva do que a tradicional laparotomia (abertura da cavidade abdominal com uma longa incisão), rapidamente demonstrou as suas múltiplas vantagens: Redução da dor no período pós-operatório; Redução do tempo de internamento; Regresso mais rápido à atividade profissional; Redução do índice de infeção nas feridas operatórias da parede abdominal; Redução da incidência de hérnias incisionais a médio prazo; Cicatrizes cirúrgicas menos visíveis. No caso da doença oncológica, tem vindo a ser sugerido e investigado um efeito adicional muito importante, que resulta da menor agressão global e de uma resposta inflamatória menos intensa. Uma menor perturbação imunológica que leva a uma resposta imunitária mais vigorosa após a intervenção (eventualmente relevante no combate oncológico). Contudo, no início, a evolução para a laparoscopia não se aplicou à cirurgia do cólon e reto, por ser considerada demasiado complexa para ser abordada por esta via. Levantavam-se dúvidas legítimas sobre a exequibilidade da cirurgia do reto por via laparoscópica. Nomeadamente, sobre a possibilidade de se realizar de forma correta e segura a excisão total do mesorreto, sem comprometer o controlo da doença oncológica. A evolução da experiência e do desempenho dos cirurgiões mais dedicados à laparoscopia, associada a alguns progressos tecnológicos mudaram o panorama. Tal levou a que na segunda metade da década de 1990 aparecessem os primeiros relatos de ressecção anterior do reto com excisão total do mesorreto, realizada corretamente por via laparoscópica. No decurso de um congresso internacional em Bruxelas no final dos anos 90, o cirurgião Joel Leroy realizou uma destas intervenções ao vivo. Bill Heald, presente na reunião, reconheceria pela 1ª vez que a intervenção a que tinha acabado de assistir, reproduzia de maneira tecnicamente perfeita a que ele próprio tinha descrito e realizava por cirurgia convencional aberta. A partir de 2000, surgiram finalmente múltiplos estudos publicados, reportando séries de casos nos quais a cirurgia laparoscópica foi aplicada no tratamento do cancro do reto, com excelentes resultados. Desta forma, os princípios oncológicos eram integralmente observados, com resultados oncológicos similares aos da cirurgia aberta convencional. Por outro lado, observavam-se todas as vantagens inerentes à cirurgia minimamente invasiva acima referidas. No caso concreto da cirurgia do cancro do reto, além da preocupação central com o controlo oncológico e a sobrevida do doente , coexiste uma preocupação permanente com os resultados funcionais. Esta trata-se de uma cirurgia mutilante, realizada na cavidade pélvica profunda, onde se localizam os plexos nervosos que regulam as funções de continência fecal e urinária, bem como a função sexual. Posto isto, após este tipo de cirurgia, são relativamente frequentes alterações da continência, bem como perturbações da função sexual. Assim, o cirurgião que realiza uma intervenção para tratamento do cancro do reto, a par da preocupação com a cura da doença oncológica, preocupa-se também com a preservação da continência e da função sexual. Nestes aspetos, a cirurgia minimamente invasiva tem uma vantagem adicional. De facto, os sistemas óticos de alta definição disponíveis atualmente para cirurgia laparoscópica, bem como, o fácil acesso dos laparoscópios a recessos da cavidade pélvica de outra forma inacessíveis à visão humana, permitem a melhor visualização e preservação dos referidos plexos nervosos e, assim, potenciam um melhor resultado funcional. Numa exposição para o site WebSurg do IRCAD (Institut de Recherche contre les Cancers de l' Appareil Digestif) realizada em maio de 2005, Heald (que não faz laparoscopia) referiu que a cirurgia laparoscópica tem o potencial de permitir uma “melhor visão do plano de dissecção” . E ainda, uma “melhor visão dos nervos, com menos morbilidade e menos impotência”. Acrescentou que por esta via “o potencial para a realização da operação perfeita é enorme” . Por fim, terminou dizendo premonitoriamente (como se verá adiante), que com a previsível evolução da tecnologia “o céu é o limite!”. Cirurgia robótica Já no decurso dos anos 2000, surgiu no mercado o primeiro sistema cirúrgico robótico adaptado para cirurgia abdominal: o sistema Da Vinci Surgical System produzido e comercializado pela Intuitive Surgical, Inc. Abriu-se assim, um novo campo da “cirurgia robótica”: de uma forma simples, trata-se de cirurgia laparoscópica realizada com a intermediação de um dispositivo robótico. Contudo, este dispositivo acrescenta importantes vantagens à cirurgia laparoscópica: Visão de alta definição tridimensional e amplificada (a visão é bidimensional na laparoscopia convencional); Completa estabilidade da câmera; Instrumentos com articulação interna que permitem maior liberdade de movimentos; Eliminação do tremor humano natural e ergonomia ideal. Embora estejam ainda em curso os estudos que o poderão vir a demonstrar de forma definitiva, é natural inferir que estas vantagens tenham grande influência nos resultados da cirurgia do cancro do reto. Tal já está amplamente demonstrado no caso da cirurgia para o cancro da próstata, que se realiza na mesma área e lida com preocupações oncológicas e funcionais semelhantes. No livro Manual of Total Mesorectal Excision , numa das mais recentes edições sobre o tema (2013; edição de Brendan Moran e RJ Heald), M. Chadwick escreve sobre a cirurgia robótica. Afirma que esta é: “...a visão que facilita a identificação e preservação dos nervos pélvicos” e que “tem um enorme potencial para melhorar a qualidade da dissecção do mesorreto”, acreditando que “este é um novo passo de progresso no tratamento cirúrgico do cancro do reto”. Em resumo, a cirurgia robótica tem o potencial de: Obter um controlo oncológico pelo menos similar ao que pode ser obtido pela cirurgia aberta ou laparoscópica; Proporcionar um significativo avanço na preservação das funções de continência e sexual, em consequência de uma dissecção mais precisa e meticulosa, com identificação mais clara dos planos de dissecção; Permitir uma redução das perdas de sangue; Permitir uma dissecção pélvica com preservação dos esfíncteres em tumores cada vez mais próximos do ânus, reduzindo ainda mais a necessidade de colostomias definitivas. Até agora, diversos relatos da experiência individual de vários cirurgiões e resultados preliminares de investigações institucionais em curso, apontam neste sentido. Conclusão Nos últimos 100 anos, a mortalidade associada ao cancro do reto diminuiu de cerca de 90% para menos de 4%. Para o facto, muito contribuiram a evolução da técnica cirúrgica e dos restantes meios terapêuticos oncológicos, nomeadamente, a radio e quimioterapia. Não menos importante, foi determinante a evolução dos cuidados médicos gerais (transfusão de componentes sanguíneos, antibioterapia, cuidados intensivos) e anestésicos. A procura de soluções cada vez mais eficazes e menos invasivas não parou. Novas técnicas encontram-se em fase de investigação e desenvolvimento com resultados promissores. De entre elas: A cirurgia laparoscópica ou robótica, por uma porta única ou através de orifícios naturais; A excisão local de tumores em fase inicial (acompanhada de quimio e/ou radioterapia); A utilização de radioterapia sem cirurgia. Presentemente e, de uma forma geral, o gold standard para o tratamento cirúrgico do cancro do reto é a ressecção anterior do reto com excisão total do mesorreto. Se a experiência individual do cirurgião e/ou a experiência institucional o permitirem, deve ser oferecida ao doente cirurgia laparoscópica ou, idealmente, a cirurgia robótica. Este artigo foi escrito com o apoio dos médicos e outros profissionais clínicos da Rede Hospital da Luz. Os conteúdos publicados no Guia de Saúde destinam-se ao público em geral e têm apenas finalidade informativa e educativa. Não substituem a avaliação, diagnóstico ou aconselhamento clínico individual por um profissional de saúde. São produzidos ou revistos por médicos e outros profissionais do Hospital da Luz e baseiam-se no conhecimento disponível à data da sua publicação ou última atualização, indicada no início de cada conteúdo.
