01 de fevereiro de 2021 Autor : Bruno Graça Muitos cálculos, quando têm menos de 5 mm e estão alojados nos ureteres, são expelidos sem ser necessário qualquer tratamento cirúrgico. Quando isto não acontece, os sintomas e a sua gravidade, a localização e as dimensões dos cálculos, e a preferência do doente, determinam a melhor abordagem de tratamento. No tratamento da litíase renal há a considerar : O tratamento da cólica renal, caso ocorra; O tratamento do cálculo. Tratamento da cólica renal O tratamento da cólica renal tem como objetivo eliminar os sintomas . Pode incluir várias intervenções, escolhidas em função das especificidades do caso e das respostas às medidas implementadas: Restrição de líquidos para não agravar a distensão renal e a dor; Imersão em água quente ou aplicação de calor na região lombar (saco de água); Medicação analgésica administrada por via oral, intramuscular ou endovenosa; Medicação expulsiva para cálculos ureterais, quando estes estão na região terminal e têm até 6 mm; Colocação cirúrgica de um stent JJ para desobstrução do ureter e alívio dos sintomas nos casos refratários; Ureterorrenoscopia semi-rígida. Tratamento do cálculo O objetivo do tratamento do cálculo é destruí-lo e/ou provocar a sua eliminação . As opções dependem principalmente da localização, dimensões e, em alguns casos, do tipo de cálculo. Cálculo ou pedra no rim Manter vigilância sem realizar qualquer tratamento pode ser uma opção: Na microlitíase renal (cálculos com menos de 5 mm) Para cálculos até 10 mm, quando estão na região inferior do rim; O tratamento dos cálculos alojados nos rins pode ser feito por: Medicação alcalinizante da urina nos cálculos de ácido úrico; Litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC); Ureterorrenoscopia flexível; Cirurgia percutânea do rim; Cirurgia laparoscópica ou robótica. Cálculo ou pedra no ureter Nos cálculos ureterais, a vigilância pode também ser uma opção quando os cálculos têm menos de 6 mm e não há sintomas importantes. Habitualmente é associada medicação analgésica, anti-inflamatória e relaxante do ureter. O tratamento dos cálculos alojados no ureter pode ser feito por: Litotrícia extracorporal por ondas de choque; Ureterorrenoscopia semi-rígida ou flexível; Cirurgia laparoscópica ou robótica. Cirurgia da litíase renal Colocação de stent JJ A colocação do stent JJ permite desobstruir de imediato o ureter, resolver a cólica e recuperar a função renal. É o procedimento urológico mais frequente no tratamento urgente da cólica renal , criando espaço entre o cálculo e o interior do ureter para uma drenagem eficaz da urina. Não trata o cálculo, mas permite preparar o ureter para o tratamento definitivo através de ureterorrenoscopia. Pode ter como complicações mais frequentes a presença de sangue na urina, queixas urinárias persistentes como maior frequência urinária, urgência urinária, desconforto no baixo ventre e lombalgia na altura da micção (a urina poderá subir pelo ureter no esforço abdominal). A infeção urinária também pode surgir, piorando os sintomas existentes. Alternativamente, quando não é possível colocar um stent JJ, pode ser colocada uma nefrostomia percutânea , ou seja, um tubo fino no rim que atravessa a pele na região lombar para eliminar a urina. A nefrostomia percutânea permite resolver a cólica e recuperar a função renal. Litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC) A LEOC é um tratamento não invasivo , realizado sem necessidade de internamento, sob analgesia ou anestesia. É utilizada maioritariamente para cálculos do rim até 1-2 cm, e tem uma taxa de sucesso que ronda os 80%-85%. Poderá ter como complicações mais frequentes a cólica renal se não se tiver colocado previamente um stent JJ, presença de sangue na urina e infeção urinária. Raramente pode ocorrer traumatismo renal grave, com necessidade de transfusões e repouso ou mesmo cirurgia de urgência. No ureter a aplicação da LEOC não é habitual. Utiliza-se principalmente nos cálculos da região do ureter mais próxima do rim . Dado que pode não resolver a obstrução nem a cólica renal de imediato ou nos dias seguintes, não é utilizada com frequência. Ureterorrenoscopia (URC) semi-rígida A URC semi-rígida é uma cirurgia minimamente invasiva realizada através da uretra. O ureterorrenoscópio semi-rígido percorre o ureter e permite, sob visão, fragmentar o cálculo com laser ou extraí-lo com uma pinça ou sonda. É uma técnica muito eficaz. Por norma, é deixado um stent JJ no final do procedimento para evitar obstrução residual por edema ou areias. A URC semi-rígida pode ser programada ou feita de urgência , com ou sem internamento, dependendo da gravidade da situação clínica, sempre sob anestesia. Pode ter como complicações mais frequentes o aparecimento de sangue na urina, traumatismo do ureter e infeção urinária, que pode ser localizada ou sistémica levando a sépsis. Ureterorrenoscopia (URC) flexível A URC flexível é uma cirurgia minimamente invasiva realizada através da uretra. O ureterorrenoscópio flexível percorre o ureter até ao interior do rim e permite explorar todo o sistema excretor renal e, sob visão, fragmentar com laser o cálculo do ureter ou do rim ou extraí-lo com pinça ou sonda. É uma técnica muito eficaz e utilizada em cálculos até 2-3 cm. Por norma, é deixado um stent JJ no final do procedimento para evitar obstrução residual por edema ou areias. A URC flexível é geralmente programada e feita em internamento , sempre sob anestesia. Pode ter como complicações mais frequentes o aparecimento de sangue na urina, traumatismo do ureter e rim e infeção urinária, que pode ser localizada ou sistémica levando a sépsis. Cirurgia percutânea do rim A cirurgia percutânea do rim é uma cirurgia minimamente invasiva , em que através da pele na região lombar é feito o acesso ao rim. É então visualizado, fragmentado e extraído o cálculo. É uma técnica muito eficaz e utilizada em cálculos maiores que 2-3 cm. Por norma, é deixado um stent JJ no final do procedimento para evitar obstrução residual por edema ou areias. Pode ainda ficar uma drenagem lombar percutânea por alguns dias, habitualmente 1-3 dias, dependendo da situação clínica. É uma cirurgia tecnicamente exigente, que necessita de experiência e perícia adequadas para obter os melhores resultados. É feita geralmente em internamento, sempre sob anestesia e tem como complicações mais frequentes o aparecimento de sangue na urina, traumatismo do rim e infeção urinária que pode ser localizada ou sistémica levando a sépsis. Raramente pode formar-se fístula urinária, ou ocorrer traumatismo renal grave, com necessidade de transfusões e repouso ou mesmo cirurgia de urgência, ou ainda lesão de outros órgãos (intestino ou vasos sanguíneos). Actualmente também temos à disposição do urologista, a cirurgia minipercutânea com capacidade de operar através de orifícios até 50% menores que os utilzados na cirurgia percutânea tradicional. Cirurgia laparoscópica ou robótica A cirurgia laparoscópica ou robótica do rim é utilizada muito raramente no tratamento dos cálculos e apenas quando houve falência de técnicas menos invasivas ou há necessidade de corrigir uma anomalia anatómica concomitante, por exemplo na síndrome da junção ureteropiélica. É feita em internamento, sempre sob anestesia e tem como complicações mais frequentes o aparecimento de sangue na urina e infeção urinária que pode ser localizada ou sistémica levando a sépsis. Raramente pode formar-se fístula urinária, lesão de outros órgãos na proximidade (por exemplo, intestino ou vasos sanguíneos) ou conversão para cirurgia aberta tradicional. Prevenção dos cálculos ou pedras nos rins A litíase renal é uma doença crónica com predisposição familiar. A cura pode nunca ser conseguida se não for identificada uma causa reversível. Por isso, a prevenção da litíase renal é fundamental . Esta inclui medidas gerais ou específicas, caso sejam detetadas alterações metabólicas. Dado que cerca de 50% dos doentes com cólica renal terão um novo episódio nos 5 anos seguintes, é necessário diminuir esse risco através de : Hidratação oral (com água comum) de modo a urinar pelo menos 2 litros por dia; Não estar mais de 2 horas sem beber água; Reforçar a ingestão de líquidos quando se fizer atividade física e durante a noite; Os sumos de citrinos (laranja e limão) também estão recomendados; As refeições devem ser ligeiras, frequentes e variadas; Deve ser limitada a ingestão de sal, carne e açúcar refinado. Quando há alterações metabólicas , pode ser necessário recorrer a uma dieta específica. Pode também ser necessário envolver outras especialidades médicas , como a nefrologia ou endocrinologia. Saiba mais sobre o tipo de cálculos renais e o diagnóstico da litíase renal . Conheça a equipa de urologia da rede Hospital da Luz. 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